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风湿热诊断

迄今风湿热尚无特异生的诊断方法,临床上沿用修订Jones诊断标准,主要依靠临床表现,辅以实验室检查。如具有两项主要表现,或一项主要表现加两项次要表现,并有先前链球菌感染的证据,可诊断为风湿热。

1、典型的急性风湿热 传统上采用1992年修订的Jones标准,其内容包括:

(1)主要表现:心脏炎,多关节炎,舞蹈病,环形红斑,皮下结节。]

(2)次要表现:关节痛,发热,急性期反应物(ESR、CRP)增高,P-R间期延长。

(3)有前驱的链球菌感染证据:即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性,链球菌抗体效价升高。

如有前驱的链球菌感染证据,并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者,高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况,又找不到其他病因者,可不必严格遵循上述诊断标准,即:

(1) 以舞蹈病为唯一临床表现者;

(2) 隐匿发病或缓慢发生的心脏炎;

(3)有风湿热史或现患风湿性心脏病,当再感染A组链球菌时,有风湿热复发高度危险者。

2、不典型或轻症风湿热 常不能达到Jones(1992年)修订标准,可按以下步骤作出诊断:

(1)细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、气短。低热需作定期体温测量才能发现,临床上可仅有头晕、疲乏主诉。(2)有条件医院可作特异性免疫指标检查。如抗心脏抗体,只需荧光显微镜即可实施,ASP和PCA阳性高度提示风湿性心脏炎存在。

(3)彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎(有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果)。

(4) 排除其他可能的疾病。应与下列疾病鉴别:

①类风湿关节炎:与本病的区别是关节炎呈持续性,伴晨僵,类风湿因子效价升高,骨及关节损害明显;

②系统性红斑狼疮:有特殊的皮疹,如蝶形红斑,高效价的抗核抗体、抗ds-DNA及抗Sm抗体阳性,可有肾及血液系统的损害。

③强直性脊柱炎:有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现,HLA-B27阳性,有家族发病倾向;

④其它反应性关节炎:有肠道或泌尿道感染史,以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛,HLA-B27阳性;

⑤结核感染过敏性关节炎(Poncet 病):有结核感染史,结核菌素皮试阳性,非甾体抗炎药疗效不佳,抗结核治疗有效;

⑥亚急性感染性心内膜炎:有进行性贫血、瘀斑,脾肿大、栓塞,血培养阳性;

⑦病毒性心脏炎:有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状,病毒中和试验、抗体效价明显增高,有明显及顽固的心律失常。

上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆,容易造成误诊,排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。   

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