近10年来,各种内镜治疗方法有了很大的进展,针对原发性硬化性胆管炎来说,它在缓解阻塞症状、改善生化功能及预防胆管炎发作等方面均有效果。相对于手术治疗,它有几个优点:手术相对简单;诊断的同时可以进行治疗;用一种方法扩张多处狭窄;能重复治疗,对病人危险性小。但当病情发展到了晚期,出现肝硬化、门脉高压、肝性脑病时,通常不适宜做内镜治疗,除非是为了在肝移植前暂时缓解阻塞和改善肝功能。内镜的长期疗效有待更多的随机试验来证实,但就目前的临床报道来看,这一引流技术可以延缓原发性硬化性胆管炎的病程,为病人提供更好的生活质量。目前,常用的内镜治疗方法有:
(1)内镜下乳头肌切开术:一般来讲,这种方法常结合其他内镜治疗。乳头肌切开是为了便于插入导管、扩张气囊或内支撑管。单独乳头肌切开仅用于那些狭窄明显、导丝不能通过或无法扩张放置内支撑管的病人。
(2)胆道狭窄的内镜下扩张:应用气囊导管做内镜下扩张治疗原发性硬化性胆管炎首次报道于1983年。现有的气囊导管由于采用了新的耐高压材料,可使用高达30个大气压的压力进行扩张。另外,也可使用分级同轴扩张导管进入胆道进行扩张。其直径最大可达12F。这类扩张导管最适用于狭窄明显、气囊导管无法通过时,先用扩张导管进入狭窄部位,再引入气囊导管,可使狭窄部位达到最大限度的扩张。一般来说,由于原发性硬化性胆管炎的长期严重纤维化,扩张后狭窄再发生率很高,多数学者认为在扩张后宜放置内支撑管数月以维持管腔通畅。
(3)经乳头内镜下放置内支撑管:自1980年以来,内镜下放置内支撑管已成功地用于缓解恶性胆道梗阻,并逐渐用于其他良性胆道狭窄包括原发性硬化性胆管炎。放置内支撑管时要选用大直径(10~12F)管以保持狭窄部位最大限度的扩张,并可防止阻塞。术后常规应用数天抗生素。一般在术后3~6个月,病人再次阻塞或黄疸症状时,需及时更换支撑管或进行气囊扩张。尽管有人认为放置内支撑管会增加胆管炎的发生率,但在高度狭窄的部位插入支撑管以防止慢性狭窄的产生,同时配合使用抗生素,在术中和术后一段时间内胆管炎发生的机会是不多的。
(4)胆道灌洗:通过内镜在胆道放置引流管(如鼻胆管),用皮质激素盐水和抗生素盐水交替灌洗,对部分病人也有不错的疗效。可能是因为这部分患者胆道狭窄的原因并非是重度的纤维化,而是水肿、炎症和溃疡,通过灌洗可起到减少炎性渗出和抗炎的作用。一组采用鼻胆管灌洗、狭窄扩张和插入支撑管相结合方法,随访了42例病人(平均4.3年),除2例后来发现合并胆管癌而疗效不明显外,其余40例血清胆红素和碱性磷酸0%和60%。虽然灌洗治疗取得可喜的效果,但在技术上还是有些缺陷。首先疗程较长(一般要14周),可能产生感染并发症;其次外引流使胆汁丢失,扰乱肝肠循环。
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