急性期的治疗
急性脑梗塞的治疗原则,包括尽快重建脑血流,脑保护治疗,脑水肿及高颅压危象的治疗,合并症的处理,以及早期康复治疗。
1、院前处理:尽快就近送往有检查和治疗条件的医院是院前处理的首要任务。在搬运过程中,一般应采取平卧或侧卧位,防止呕吐物等吸入气道。吸氧无实际意义。血压低于 170 mmHg时,一般不必使用降压药物,禁止舌下使用硝苯地平。但如果患者有激动或运动中发病,头痛,呕吐,颈部抵抗等表现,怀疑脑出血可能性较大时,应采取适当的降压措施。
2、一般处理:肢体应保持功能位置,急性期有呕吐、吞咽障碍或意识不清者,应控制进食水,以防呕吐及误吸。注意呼吸道的保护,必要时吸入氧气。
3、溶栓治疗:
rtPA(重组组织纤溶酶原激活物)是唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物。可以采用rtPA 0.9 mg/kgBW,全量的10% 1分钟内静脉推注,余量1小时内静脉滴入。但症状性脑出血风险确有增加,为6.4%,高于未溶栓治疗的0.6%。
tPA的适应症如下:
缺血性脑卒中,发病≤3小时;
最近2周内无外伤或大手术史,3周内无消化道或泌尿道出血,3个月内无重度颅脑外伤、手术、或脑卒中史,既往无颅内出血病史;
发病后症状无迅速而明显的改善;
Bp:< 185/110毫米汞柱;
脑CT:无颅内出血,脑缺血早期征范围不超过大脑中动脉区域的1/2;
PT < 15,血小板 > 100,000/mm3 ;
选用尿激酶,100-150万单位,全量10% 静脉推注,余量1小时内静滴。适应症及禁忌症同上。
4、抗凝治疗
低分子肝素:效果不肯定,非必须用药。
华法林:进展性卒中,同时监测PT(INR)。
5、抗血小板治疗
阿司匹林:常规使用。
氯吡格雷:二线药物。对后循环效果优于阿司匹林。
6、血液稀释:考虑有低灌流原因者可选用低分子右旋糖酐或706 代血浆。
7、脑保护治疗
亚低温疗法:
易达拉奉:自由基清除剂,发病24小时内使用有保护作用,一般使用30 mg, 静滴, 每天2次, 14天/疗程。
8、血压管理:急性期内收缩压在220以内,舒张压在120毫米汞柱以下(欧美标准),我们的标准时180/100mmHg以下原则上不用降压药。减少病人的各种不适症状有助于血压的稳定,但对于溶栓治疗的患者,应维持血压于170/100毫米汞柱以下,以减少梗死的出血性转化。
9、脑水肿及高颅压治疗
甘露醇: 250ml或125ml bid或q8h,间隔视颅内压增高程度而定。注意其肾脏损害。
甘油果糖:较少肾脏损害,可以提供部分热量,但有血管内溶血、血糖升高、及非酮症性高渗性昏迷。
速尿:适用于存在或顾虑左心功能不全,肾脏损害时,可以适当减少甘露醇的用量。
人血白蛋白:一般剂量使用对于脑梗塞及脑水肿的治疗效果尚未明确,不作为常规用药。
低体温疗法:动物试验中可以显著减轻脑水肿,临床使用尚在探讨之中。
开颅去骨瓣减压:对于大面积脑梗塞(所谓“恶性脑梗塞”),小脑梗塞,可降低死亡率。
脑室穿刺引流:当发生阻塞性脑积水,导致颅内压急剧增高时,可以采用。
10、合并症的处理
肺部感染:控制糖尿病、减少卧床、尽量避免呛咳,翻身拍背,鼓励咳痰;
泌尿道感染:尽可能减少卧床、导尿管时间;
应激性上消化道出血:可以预防性使用抗酸药物;
褥疮:勤翻身,能坐不躺,能站不坐;
下肢深静脉血栓、肺栓塞:勤翻身,能坐不躺,能站不坐,多进行肢体活动及按摩挤压;
来源:寻医问药网
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