(1)小脑幕切迹疝
包括小脑幕切迹上疝(小脑则部疝)和小脑幕切迹下疝,最常见的为小脑幕切迹下疝(又称颞叶钩回疝)。正常情况下,颞叶内侧的结构靠近小脑幕缘,包括淋马回、钩回、海马旁回(内侧为海马回和齿状回)。当出现幕上血肿或严重脑水肿时,幕上压力升高,措移小脑幕线夯的上述结构向幕下移动。移动过程中压边行经脚间池的动眼神经、同侧大脑脚和大脑后动脉,出现明显的临床位状。脑须发生早期,由于动眼神经的副交感支位于神经表面,最先受累,表现为向侧瞳孔最初缩小,旋即扩大,光反应迟钝或消失。
随着脑疝进一步发展,同侧大脑脚受压,表现为对侧肢体偏瘫,病理征(+)。大脑后动脉受压,引起枕叶皮质梗塞。由于中脑受压,影响网状结构上行激活系统功能,患者出现昏迷。脑疝晚期则表现为双侧瞳孔散大,固定,深度昏迷件有双侧病理征(+)和阵发性占大脑强直,患者生命体征紊乱。
(2)枕骨大孔疝
在压力差的作用下,小脑扁桃体向下移动,加入枕骨大孔,形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔前部容纳延髓,脑汕发生时小脑扁桃体向前挤压延髓,导致延髓腹侧的呼吸和心血管中枢受累。故小脑扁桃体亦病情发展较快,而意识障碍多不明显,临床上并无特殊表现和先兆,突然发生呼吸衰竭,患者柱认同抢救不及而死亡。因此,对怀疑后颅凹血肿患者,应密切观察病情变化,最好在Icu病房中进行监护,并做好手术准备。
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