随着社会的发展，急救工作在保障人民健康，保护劳工力方面，起着越来越重要的作用。如何及时、高效率的抢救各种急危重病人，反映着一个国家的医学科学管理和医疗技术水平。它不仅关系到千百万人民生命的安危，而且具有重要的战备意义。

一、院前急救的重要意义

　　 《2000国际心肺复苏和心血管急救指南》明确提出目前的研究发现在人群中，突发的心跳骤停可能发生于任何人、任何时间、任何场合。突发的心源性死亡是美国院外患者死亡的首要原因。美国一项调查发现，美国每年死于心脏疾病的人数约为940,000人，其中死于突发心跳骤停的人数为350,000人。另一项人口调查发现，每年院外心跳骤停的发生率为1／1000，每天约有1000人发生心跳骤停，在老年人比较集中的地方发生率可能更高。在这些患者中，约有75％的患者的心跳骤停发生于院外。但遗憾的是，发生心跳骤停后，患者的生存率仅为5％。原因何在？没有现场急救，院外心跳骤停患者的存活率为零。早期的研究发现有26％的院外心跳骤停患者可以成功的通过现场急救而复苏。绝大部分复苏成功者是被目击发作者或最初的心律为心室颤动的患者。大量研究发现存活率与发作心跳骤停到除颤的时间有明确的关系，存活率随着急救时间的延迟而显著下降。除颤每延迟1分钟，存活率就降低10％，因此如果当心跳骤停发生10分钟后才开始复苏，患者的存活率几乎为零。这个时候才真正体现出“时间就是生命”的真谛！

　　院前急救作为院内急诊科的外延，肩负着争分夺秒挽救生命的责任。它是急诊医疗服务的最前沿，是急诊过程中的重要一环。它以医院急诊科和医院内综合技术支持系统为坚强后盾，并于后两者紧密衔接，形成一体化医疗服务。
 

二、院前急救的有关概念

　　院前急救是急诊医学的一个重要范畴，是急诊医疗服务向社会大众的延伸。它包括广义和狭义两个概念。广义上讲院前急救是指伤病员在发病或受伤时，由救护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称，即伤员尚未到达医院前的救治。狭义的院前急救则专指由通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。

　　院前急救服务的主要任务包括：1）接受呼救，2）安排、协调和实施院前急救，3）指挥大型灾难急救。它与院内急救服务（主要在急诊科进行）的不同主要在于，急诊科每天接待的急诊病人，极大多数（95%以上）是一般急诊，需要急救或组织专业人员急救的很少。而EICU的主要任务是对重要脏器功能进行支持、保护和救治。而院前急救有其自身的要求与特点：

　　1）方便快捷的呼救电话号码，灵敏的通讯网络。它需要尽可能大的通讯覆盖面积，以便及时接收呼救，协调院前急救，在大型灾难中更好的发挥指挥和组织作用。它的作用在于为大众提供获得急救医疗服务的入口、及时派遣适当的车辆和人员，及时通知医院，以及在线医疗控制。呼救电话是公众获取院前急救服务的最重要的途径。接听电话的人员必须有一定的知识，能够正确的获取第一手医疗信息，调派合适的救护人员。呼救中心有很多方式可以收集信息并派遣救护车。优先派遣是派遣员组织收集到的信息后对呼救作出的最恰当的院前急救反应。同时派遣员还应该给呼叫者有关的急救指导以帮助呼叫者在救护人员到达之前救护患者。
救护人员可以通过通讯网络直接或间接与目的医院沟通，接受院内急诊科的“在线”医疗帮助和指导。

　　2）有经过专业培训的急救人员，他们不仅需要有急救技能，还需要由通讯、调度、运输和指挥的能力。但他们只须维持伤病员的基本生命体征、减轻痛苦、稳定病情，故其无需掌握高新医疗方法和技术。公共安全机构人员通常是提供第一反应服务的人员，因为他们往往能首先达到急救现场，是开展急救的关键环节，因此对他们的培训也是至关重要的。

　　3）安全有效的运输工具。地面救护车辆应该从简单的运输车辆发展到复杂而有效的移动患者救护工具，可以在其内完成急救工作。救护车设计最重要的方面是救护车人员必须能够在转运患者时安全使用气道和通气支持。救护车设备配置的需求将随着救护人员的级别、当地的人口密度、地理环境、经济环境，以及其他因素的不同而有所差异。除了配置急救用设备和药物以外，还应该考虑到救护人员的安全问题，配备一些保护救护人员的设施、器材。地面运输适合于大部分患者或伤者，尤其是在城区或近郊地区。在非常赶时间时可以考虑空中运输。

　　4）布局合理、急救半径小的急救网点，以便接到呼救后急救人员在尽可能短的时间内赶到现场，展开急救工作（first aid）。

　　5）有对大型抢险救灾的指挥和组织能力，有统一的领导和调度以保证在灾险中迅速而有条不紊地展开抢救工作。院前急救系统是灾害预防的一部分，应该纳入安全部门的计划并与安全机构一起进行常规训练。安全部门应该保证院前急救部门明确灾害形式或近期可能发生的灾害。同时，医院必须使院前急救部门清楚它们应该在灾害发生后接受何种特定的患者。

　　6）肩负着社会教育的责任。为了然院前急救服务取得更好的效果，必须让人民群众明白：怎样才能更好的从院前急救系统中获益；怎样快速获得院前急救服务；怎样做好获得急救服务的准备，在专业救护人员到达之前处理急诊问题。同时还应该让患者及家属明白患者在有生命危险的情况下能不能被送到他们自己所选择的医院。应该鼓励人民群众在发生某些急症（如急性胸痛、窒息、意识丧失、局部疼痛等）时使用呼救电话号码而不是呼叫医院或某个医生；鼓励他们在呼救后按照专业人员的指导救护患者。

三、发达国家和我国香港的院前急救情况

　　1）美国急诊医疗服务体系
　　美国从20世纪50年代起，就开始有急救专业人员进行科学、规范的现场救治。1966年制定了两项急救法规，一项是国家公路安全法，该法授权美国运输部资助救护车、急救通讯和院前医疗服务转运，责成运输部门建立急诊医疗服务体系，以提高一旦发生灾祸时的应急能力和现场急救水平；另一项是美国心脏协会开始提倡在公众中普及心肺复苏初级救生术。至今，美国已有5000万人接受过此项培训，并形成了阶梯式急救网。

　　1973年，国会通过了加强急救医疗法案，开始采用“911”作为全国通用的急救电话号码，它极大地方便了公众获取急诊医疗服务。1976年又对急诊医疗法案进行了修订，并完成了立法程序，形成了全国急诊医疗服务网络。据统计，每年美国利用该系统的患者至少有8000万人，但其中绝大多数是非危重患者，它们约占80％；急症患者也只有15％，剩下的5％才是危重或受伤的患者（这与前面提到的我国的情况也大致相似）。

　　美国政府还制定了联邦标准作为救护车建设的规范，符合这些规范的车辆可以获得“生命之星”徽章。BLS救护车上的设备可供EMT－B救护人员使用。ALS救护车上有为EMT－P或其他可以使用药物治疗和高级医疗手段的救护人员提供的装备。
这个急诊医疗服务体系培养了一批新型的急诊医务人员，包括急救医师、急救技术人员和急诊科护士。救护车人员的培训通常需要完成急诊医士（EMT）课程。国家规定了3种急救医士级别：初级（EMT-B），中级（EMT-I），高级（EMT-P），不同级别的急救医士使用的救护技术的权限也不同。这一措施不仅能迅速提高救治能力，而且节省了大量培训经费，急救医师只在必要时才随车出诊。同时该服务体系还设置了非专业人员的救护课程对第一目击者进行基本的急救知识培训。

　　2）日本的急诊医疗服务体系
　　在日本，急诊医疗已成为一个普通的社会要求，受到了各方面的重视.国家拨给急诊医疗的费用巨大,建立健全了1、2、3级急诊医疗机构、急诊医疗情报系统和急诊医疗制度，使急诊医疗得到了显著改善。

　　这个体系由3部分组成，即急诊患者运送体系、急诊患者治疗系统以及急诊医疗情报联络系统。自1963年消防法修订后就确定了急诊患者运送工作由消防机构负责，消防机构的急诊服务是唯一的全日制服务单位，消防部门设有急救队，每个急救队通常配备一辆急救车和3名急救人员，其任务是把患者从现场运送到医疗机构。这些急救人员主要是经过短期培训的急救医士。其中，EMT-1只需进行135学时的急救医疗训练，即可进行胸外心脏按压、使用人工呼吸器，以及处理出血、骨折、创伤等。在此基础上再进行115学时的培训，即可成为EMT-2，可使用胸外心脏按压器，可进行心电图监测和传送，以及现场和搬运途中的救治。EMT-2有5年急救工作经验后，再培训835学时，通过全国统考后成为救急救命士，可开放气道、建立静脉通道、除颤等。而日本的急诊医疗机构的职责则是收治由消防机构等运送来的患者。

　　3）法国的急救医疗体系
　　法国院前急救医学系统（包括创伤和非创伤性急症）的法文缩写名称为SAMU，是一种以医师为主而不是医助性的全国性服务，而且其服务与消防服务部门的医学第一反应者密切配合。在SAMU这个组织出现以前，法国仅有的院前急诊医疗来自消防队。目前，这种消防队急救医疗服务仍然在继续，但主要单独存在于农村地区，而在大的市镇则与SAMU并肩工作。在有急症时，医院派出专门装备的医疗组（包括一名麻醉医师在内）去救治生命受到威胁的急诊创伤患者。1986年，法国政府通过了一项法律，这项法律正式规定了SAMU的特征和使命，并且开始使用全国性的急诊医疗电话号码。这项法律也明确规定，SAMU应当对所有急诊求救电话进行接收和分派，它应每天工作24小时，并且应当对急诊呼救患者提供尽可能好的医疗服务。
　　一个具体的“SAMU”，是一个地区性的组织，它接收所辖范围内的急救电话，并通过调控各大医院的专门的急救车单位完成急救反应。SAMU所控制的急救站被称为SMUR（急救服务单位），每个SMUR都管理一辆或一辆以上配有全套设备的急救交通工具（称为UMH），和一个医疗组。UMH可能是救护车、急救快车或直升飞机，其设备配备相当于医院的一个小型ICU。医疗组包括一位急救医师、一位麻醉护士或接受过高水平气道和静脉内管理技巧的麻醉师和一位经过专门培训的驾驶员，指挥这一医疗组的急救医师通常是麻醉医师或是经专门的急救医学培训的全科医师。这样，一个UMH也就可以形成一个移动式加强监护病房（MICU）。

　　4）香港的急救医疗体系
　　香港是一个高度发达的城市，卫生保健标准和结果比得上高度发达的国家。急诊医疗服务有2部分，即院前救护服务和急诊医疗服务。其中院前救护服务由消防服务部门提供。
　　香港急诊医疗服务的特点是： 方便 、迅速、免费、安全、优质服务。
　　早在1952年，香港的院前救护服务还隶属于医务卫生界。1968年起，所有政府救护车都归消防处管理及控制。而救护部队就像其他部队一样，成为了纪律部队的一分子。
　　除救护车外，救护站还配有救护电动单车（救护摩托），它主要在标准救护车可能因交通阻塞而延误到达现场时发挥作用，以便在第一时间利用救护设施稳定伤病者的情况。这些电动单车备有两个储物箱以存放必要的救护器材，可称得上是香港救护队的特色之一。另外，还有一种名为流动伤者治疗中心的救护车辆，如果有大型意外事件发生需要4辆或以上救护车同时出动的时候，就会将这种救护车辆调派到现场协助援救工作。这种流动的救护中心备有充气帐篷、各种急救器材以及外科手术仪器供医生进行初步手术之用。在长时间的援救行动及大量伤者的意外事件中，此车尤为重要。

　　香港的救护员训练时间已由20年前的8周初级训练增至目前的24周集中培训。救护员结业后，便被安排在职进修，以维持及增进其知识和急救技术。

四、我国院前急救机构的模式
　　目前，我国院前急救模式主要有以下几种：（见表1）

　　另外，有的城市同时存在以上几种类型的院前急救模式，如武汉就同时存在着院前型和依托型。还有一些中小城市和大型企业，在依托型的基础上，以区卫生院为二级急救站，乡镇卫生所为一级急救站，形成层叠式的依托型模式，如潜江市，宝钢和邯钢总厂就是这样。

五、院内急诊科与院前急救机构衔接的模式

　　各城市由于院前急救机构模式不同，院内急诊科与之衔接的模式也各有差异，其主要模式如下：（见表2）

六、现有院前急救及衔接模式的优缺点

　　1）独立型的优缺点：
　　（1） 独立型的优点：
　　独立地完成院前――急诊科――EICU急救一条龙服务，由急救中心本身完成院前急救和院内急救的全过程，这种类型的急救中心，其院前急救与院内急救的衔接问题是我国现有院前急救类型中最容易，最天衣无缝的，使患者在在急救中心中享受到“完整”的一体化服务。

　　（2）独立型的缺点：
　　A 城市负担重 如果各城市在现有条件的基础上建立独立型急救中心，对于城市的财政无疑是沉重的负担。按照1995年卫生部起草的急救中心（站）的建设标准，大中城市的急救中心至少应有20 辆救护车，单这一项投资就可达数百万，更不用说中心急诊科和EICU以及下级急救站和急救网点的建设了。并且由于其公益性的特点，急救中心往往收费低廉，甚至无法收费，造成经费的匮乏。

　　B 重复建设，浪费资源 如果每个下级急救站均建成小型医疗点，由于经济利益的驱使和医院之间衔接的问题急救者往往不会将伤病员送入就近的医院，而是运回本医疗点，这样常常延误抢救时间，同时也不利于已有的其他医院的急救资源的利用，造成重复建设和资源浪费。

　　C 转运半径大 如果下级急救站不建医疗点，而是将经过院前急救的伤病员送往急救中心，这样的转运半径大，转运时间长。

　　D 难于保证急救人员的年轻化 由于院前急救具有紧迫性和艰巨性的特点，尤其是大型抢险救灾更是这样，这就要求急救人员有良好的体力和充沛的精力，因此人员的年轻化尤为重要。但独立型急救中心的医护人员相对固定，难于保证队伍的年轻化。

　　2）依托型的优缺点：
　　（1） 依托型的优点：
　　不需要重新建设急救中心和急救站，可以用一套资源完成两套工作。到现场完成急救的人员都是专职的医生，具有较高的业务水平。院前急救和院内急救通常是由同一班人马来完成，因此理论上也不存在衔接的难题。

　　（2）依托型的不足：
　　A 增加医务人员负担 资料显示，1991年我国每千人口医师1.1人，是美国和日本的1/3，可见我国医生与人口的比率还很低。多数依托型急救中心的院前急救人员由各临床科室业务技术骨干组成，兼任急救任务。这增加了现有医务人员的工作负担，不利于卫生事业整体的发展，大大浪费了医疗资源。

　　B 不利于院内急诊科的发展 由于这种类型的急诊科还兼有急救指挥中心的功能，使科室内的人力、物力使用分散。管理者难于将精力全部投入科室的建设，医务人员在院前急救和院内急救之间疲于奔命，可能无暇提高院内急救技能，而急诊科的财力也不完全投入院内急救，这样急诊科的发展就受到了极大的限制。

　　C 转运不合理 该模式也存在将伤病员转运回本院而不就近转运的现象。同时由于急诊病人的集中，导致急救中心超负荷运行，恶化急诊条件，难于发挥技术优势。

　　D 运转成本高 大多数医院急诊科的医务人员都是由其他科室的医生轮转。而由于院前急救的特殊性，需要对急救人员进行急救医学知识和应急能力的培训，并进行演习，没有相对固定的人员就会增加成本和投入。

　　E 不便于管理 在较大的城市，由于依托的综合性医院不同，可能在一个服务区内存在2 个或2个以上的EMSS，美国的Leo.R.Schwartz认为一个服务区由1个以上的EMSS存在时，必然引起急救服务中的混乱。王一镗教授也认为这将引起无序的竞争，影响危急重症患者的救护。例如武汉市，它拥有两家依托型急救中心和两家院前型急救中心。4家单位的6个急救网点分别分布在江岸（2个）、武昌（3个）、江汉（1个）3个城区内，而洪山、汉阳、东西湖、青山等4个城区及郊区、郊县没有急救网点。这种院前急救网点的分布，不符合武汉市城区的规划和人口分布，不能适应院前急救病人的需求。设置了院前急救网点的城区，应急反应时间在10分钟以内，而未设置急救网点的城区如果进行医疗呼救，即使派最近院前急救网点的救护车，平均需要30分钟左右才能抵达现场，郊区和郊县院前急救反应时间就更长，完全不能满足病人的急救需求。而且，每家单位都有不同的可呼叫医疗急救的电话号码，病人或家属经常同时对2个或3个呼叫号码进行呼叫，被呼叫的急救单位接到呼救就会派出救护人员和车辆，但病人只能使用一个单位的急救资源，造成极大浪费。

　　3）行政型的优缺点：
　　（1） 行政型的优点：
有统一的指挥和统一的调度，在安排救护单位、派遣救护车辆和人员时可能更冷静的审时度势，更能够从患者的角度出发来考虑问题解决问题。
　　（2）行政型的不足：
　　由于该型只设指挥中心，无直接下属的救援队伍，而由各医院分片出诊，则可能由于卫生行政部门在各类医院的行政约束力的差异，急救时难于做到召之即来、来之能战、战之能胜，遇到费用和医疗纠纷等问题时，指挥中心难以顺利协调。而且，呼救–施救的中间环节增多，导致反应时间延长，急救效率降。而各医院急诊科不仅要完成院内急救，还要参加现场急救，以及转运途中的监护和救治，增加了急诊科的负担，不利于急诊科的发展。

　　4）院前型的优缺点：
　　（1） 院前型的优点：
　　由专职人员完成院前急救的工作，可以将院前急救做得更到位，更紧跟国际院前急救的步伐，将院前急救做得更标准化，更符合国际规范。不需要医院内急诊科的医生承担原前急救任务，减轻了医生的负担。

　　（2）院前型的不足：
　　在我国现有条件下，该型最大的不足就是院前布点不足。以上海为例，上海市内设11个分站，郊县设16个分站，市区院前急救半径6公里，郊县19公里。但随着旧城区的改造以及浦东的开发，中心城区人口外迁，周边城区不断扩大，原有的布点已跟不上实际需要。而完善院前分站的建设，需要大量投资，但不是每个城市都能像上海一样负担这笔费用。

七、新型院前急救方式

　　除了上述院前急救的类型以外，目前我国还有一种新的院前急救方式在悄然兴起。其实，它并不是一种特立独行的形式，而是借鉴了美国和香港的院前急救服务体系的优点，结合我国的国情而产生的。我们把这种模式叫做消防型。它具体的运作过程见图1。

　　这种模式与院前型有相似之处，但其功能由消防部门完成。这种模式与其他模式相比的优势如下：
　　1）消防部门经过长期建设，分布较合理，网点覆盖范围广，出动半径小，反应时间短。根据中华人民共和国公安部在1981年颁发的《消防站建筑设计标准》，消防站的布局应以消防队接到火警报告5分钟内能到达本责任区最远点为原则。一个消防队的责任区面积一般为4-7平方公里。这符合急救半径小于5公里，反应时间小于5-10分钟的院前急救要求。而我国目前的院前急救还达不到这个标准(见表5，表6)。

　　2)消防部门通讯网络为专用线路，并且建设地比较完善，无需再花大力气来建设。位于城市内的消防站除有保证畅通的电话专线外，还配备有一套移动式的无线电通信设备。同时119还有来电监视及虚报惩罚制度，可以减少虚报，节约资源。而我国目前开通120专线的城市还不足100个，且即使在开通了120专线的城市中，各医院像武汉市那样设立自己的呼救号码的也不少见。

　　3）119这个号码可谓家喻户晓，深入人心。而人群对120的知晓率还远远不够（见表7）。

　　有意思的是在这项调查中，120知晓率最高的人群为消防队员，达80.2%。另外，广州市某医院对1999年652例急诊抢救室死亡病例分析发现，49.2%的死亡患者为发病后由家属送院，仅小部分经过120急救系统入院（18.8%）。这说明人群对120急救系统缺乏了解而不能及时呼叫。

　　4）消防部门有统一的领导和调度，对大型抢险救灾的指挥、协调、组织工作积累了一定经验。在1998年3月5日西安市的液化气闪爆事故中，由于没有统一的指挥和调度，救援时出现了“一哄而上”的局面，无组织、为目的、无计划的调动车辆、人员和救灾物资，造成了严重的资源浪费。仅急救中心一家的全部车辆和人员到达现场一项，就使市区内急救任务中断了10小时，可见统一指挥、协调、调度的重要性。

　　5）参加急救的人员只需通过较短时间的培训，就可掌握急救技术，成为急救医士。我国海、北京、邯郸的院前急救资料显示，一般急诊病人（非危重病）约占院前急救的85%-95%，危重病人占10%-15%。一般急诊病人大多不需要现场急救处理，危重病人采用给氧、肌注或口服药物，或止血、包扎等处理后可暂时稳定病情，只有5%特别危重病例才需要现场基础生命维护或加强生命维护。而经短期培训的非医学专业人士即可完成以上操作。因此，在我国医师与人口比例还很低的情况下，医护人员随车出诊是对专业技术人员的极大浪费。而另一方面，由于院前急救的特殊性，参加急救的人员即使是医师，也需要经过特殊培训。北京医科大学第三医院急诊科的资料显示，具有本科学历以上的低年资医师，初到急诊岗位时约80%以上表现出急诊医学知识缺乏和应急能力差。呼和浩特1997年的统计资料表明，基层医院医务人员中未掌握现场心肺复苏者占86%，不会进一步心肺复苏者占96%。可见培养专业的急救医士是一项低成本、高收益的投资。在上一节中，我们已经讲了日本培养一名救急救命士只需要1055学时，就可以完成包括部分高级生命支持技术在内的急救技术，这比培养一名本科生（约5000学时）的投入要小得多。

　　6）消防人员队伍年轻，相对更替较快，有充沛的体力和精力，而且他们还要经常进行体能锻炼和抢险救灾演习，对于各种艰险条件的适应能力更强。

　　7）有利于院内急诊科的建设。由于医院内急诊科丢掉了院前急救这个包袱，轻装前进，可以把所有的精力和财力都用于科室的发展，提高急诊科院内急救的整体水平。并且，如果交给消防部门兼管的院前急救体系所采用的急救方法有统一的标准，如经过Iso9002认证，那么院前和院内的衔接会变得更加顺利，更有利于院内急救的开展。

　　目前，苏州等城市已开始采用这种院前急救模式。但是要在全国范围内推行这种模式还有困难。因为全国各大城市经过多年的建设已基本形成自己的院前急救格局，多为前述四种模式中的一种，或2至3种模式混合。要彻底废除现有的模式，建设新模式并不是一蹴而就的事情，它需要面临思想转化和经济投入的问题。转型问题可能在将来很长一段时间中才能完成。

八、结论

　　综上所述，院前急救的关乎人民群众生命安全的大事，它作为医疗服务的先驱服务，必须有计划、有组织地在区域性范围运作，应该受到全社会的重视与支持。作为急诊医疗服务的提供者，我们需要更深入的思考如何才能把院前急救做得更好、做得更到位、更方便与院内急诊的衔接，使其真正承担起急诊医疗服务入口的重要作用。