临床表现

　　根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。

　　（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。

　　（二）实验室检查。

　　1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

　　2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

　　3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。

　　（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。

　　（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。

　　（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

　　（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

　　（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

　　（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

　　诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

　　1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。

　　2.诊断标准。

　　（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。

　　（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

　　（3）重症病例：

　　符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：

　　1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展》50% ；

　　2.呼吸困难，呼吸频率》24次/分；

　　3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；

　　4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。

　　易发展为重症的危险因素包括：

　　1.年龄》60岁；

　　2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

　　3.发病后持续高热（T》39℃）3天及3天以上；

　　4.淋巴细胞计数持续降低；

　　5.CRP、LDH及CK持续增高；

　　6.胸部影像学提示肺炎。

　　出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。

　　（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

　　治疗

　　（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

　　（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。

　　（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。

　　1.抗病毒药物使用原则。

　　（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

　　（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。

　　重点在以下人群中使用：

　　①人感染H7N9禽流感病例；

　　②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；

　　③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

　　A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；

　　B.聚集性流感样病例；

　　C.1周内接触过禽类的流感样病例；

　　D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；

　　E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；

　　F.其他不明原因肺炎病例。

　　（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。

　　2.神经氨酸酶抑制剂：

　　（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予 30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2 次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

　　（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

　　（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。

　　3.离子通道M2阻滞剂：监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。

　　中医药辨证论治

　　1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。

　　症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。

　　治法：清热解毒，宣肺止咳。

　　参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g

　　知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g

　　黄芩15g、生甘草6g

　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。

　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

　　中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

　　2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。

　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

　　治法：解毒泻肺，益气固脱。

　　参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g

　　生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g

　　山萸肉15g、西洋参15g

　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。

　　加减：

　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；

　　临床表现

　　根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。

　　（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。

　　（二）实验室检查。

　　1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

　　2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

　　3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。

　　（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。

　　（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。

　　（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

　　（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

　　（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

　　（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

　　诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

　　1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。

　　2.诊断标准。

　　（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。

　　（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

　　（3）重症病例：

　　符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：

　　1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展》50% ；

　　2.呼吸困难，呼吸频率》24次/分；

　　3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；

　　4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。

　　易发展为重症的危险因素包括：

　　1.年龄》60岁；

　　2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

　　3.发病后持续高热（T》39℃）3天及3天以上；

　　4.淋巴细胞计数持续降低；

　　5.CRP、LDH及CK持续增高；

　　6.胸部影像学提示肺炎。

　　出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。

　　（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

　　治疗

　　（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

　　（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。

　　（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。

　　1.抗病毒药物使用原则。

　　（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

　　（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。

　　重点在以下人群中使用：

　　①人感染H7N9禽流感病例；

　　②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；

　　③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

　　A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；

　　B.聚集性流感样病例；

　　C.1周内接触过禽类的流感样病例；

　　D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；

　　E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；

　　F.其他不明原因肺炎病例。

　　（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。

　　2.神经氨酸酶抑制剂：

　　（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予 30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2 次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

　　（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

　　（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。

　　3.离子通道M2阻滞剂：监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。

　　中医药辨证论治

　　1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。

　　症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。

　　治法：清热解毒，宣肺止咳。

　　参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g

　　知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g

　　黄芩15g、生甘草6g

　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。

　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

　　中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

　　2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。

　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

　　治法：解毒泻肺，益气固脱。

　　参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g

　　生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g

　　山萸肉15g、西洋参15g

　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。

　　加减：

　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；