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前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术

适应证

除舌大部分及口底部分缺损外,还有颊、上颌、腭等部位的缺损均可采用前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术;面部的修复更可任意选择。因此口内游离皮瓣移植成活率不高被打破了。

手术效果

手术分受区和供区两组同时进行。受区按常规的舌颌颈联合根治手术进行,同时为前臂游离皮瓣作受床的准备,主要是血管的选择。动脉一般选用颌外动脉或甲状腺上动脉。我们认为甲状腺上动脉更理想些,因为颌外动脉分支较多,而甲状腺上动脉分支则少。另外要制备口底隧道,一般选在受区动脉的同侧,必要时也可选在对侧(健侧)。

1.供区切取皮瓣

(1)设计:应在左侧上肢前臂桡侧,其远心端应在腕横纹处,根据缺损大小、形状,设计相应的皮瓣,一般为长6~7cm,宽5~6cm,太大可使修复的舌过于臃肿,太小则不足以覆盖创面。皮瓣的周界用亚甲蓝标出并用碘酊加以固定(图10.4.3.3.1-1)。

(2)消毒上止血带:上止血带后常规消毒,用消毒巾包手及上臂,将整个手放置在消毒巾覆盖的小桌上,用驱血带将前臂的血驱走,然后在上臂将已缚上止血带,打气加压,一般压力在37~40kPa(280~300mmHg)之间为宜,这时开始计时,时限为1h,不宜过久。

(3)翻瓣:按设计线切开皮肤、皮下组织,达浅筋膜,在分离皮瓣时要注意防止皮下组织与血管蒂脱开,必要时加以缝合固定。皮瓣的深侧应包括肱桡肌、旋前方肌、伸拇长肌、屈指浅肌、桡侧屈腕肌、掌长肌等肌肌腱的腱鞘的一部分,在桡侧动脉沟处仔细分离出桡动脉及其伴行静脉,分别结扎离断,注意皮瓣远端之桡动脉应留长线,以备吻合后检查其通畅与否时寻找方便。然后沿骨间肌表面,肱桡肌深面肌间隙向上分离。血管蒂应保留8~12cm长为宜,由于动脉与伴行静脉一起,而回流静脉主要是头静脉,从重要性上讲,两者同样重要,因此要同样爱护。两者在不同平面上行走,头静脉在浅面皮下组织层,桡动脉在深面肌肉间隙中,分离时,均应注意勿损伤血管本身,对侧支应注意结扎止血。手术至此已将近1h,在离断血管之前,放松止血带,彻底止血。同时也检查桡动脉的搏动情况,应绝对保证创口内明显不漏血(图10.4.3.3.1-2)。

(4)断蒂:受区准备完毕后,即开始离断动、静脉。离断的顺序是先动脉后静脉,用显微外科剪刀剪断,要求断端整齐,不偏斜,然后用1∶12000的肝素、0.5%普鲁卡因200ml,作血管冲洗,目的在于去除血块,减少血管痉挛,防止血栓形成,提高血管的通畅率。而离断的游离皮瓣用生理盐水纱布包好供受区应用。

(5)关闭供区创面:继续处理近心端的血管断端,结扎桡动脉及其伴行静脉。对供区遗留的创面,以全厚皮片修复更好。覆盖敷料并加压包扎。

全厚皮片可取自同侧上臂内侧,也可取自同侧腋下胸侧区。以胸侧壁取皮为例,皮片的长轴应与肋骨平行,其长度可略长于供区取皮瓣后缺损区的长度,而横径可略小于该缺损区的横径,一般不超过取皮区大小的1/3为限,长于和小于供区缺损的1/3内,均可利用皮肤的弹性,直接缝合消灭创面而无张力,而全厚皮片的供区可以直接缝合不留创面且无褶皱等畸形。

2.病灶切除术

(1)切除原发灶:另一手术组进行常规的舌颌颈联合根治术。

(2)解剖受区血管:切除原发灶后寻找受区的动、静脉。受区动静脉的选择在颈部是比较多的,也比较容易,因颈部血管较丰富,一般动脉选择首先是甲状腺上动脉,因为它有一段相对分支少的血管,管径约2~3.5mm,与桡动脉管径相近,吻合也不困难;其次是选颌外动脉段,其粗细与桡动脉也相当,惟有分支较多,易形成血栓;此外也有选择舌动脉、颞浅动脉等做供血动脉的,而静脉一般是选择颈外静脉的面前支、面后支、舌静脉或颈外静脉,特殊情况下也可选用颈内静脉。

(3)隧道的制备:先选在同侧口底颌下区,也可在健侧口底区域,相当于下颌舌骨肌中段,将肌纤维分开,使口腔与颌下之间制作一个通道,为使通道大小适中,不至于梗塞,可先用一块展开的纱布,卷成一条纱条,穿过上述的隧道,来回拉2~3次即可,使血管蒂通过时非常顺利,以免术后水肿压迫血管。

(4)舌再造:①以上准备工作完成后,开始移植,先将桡侧游离皮瓣之血管蒂,从口腔、通过口底隧道,将血管的吻合端,引至颌下区或颈部,并将口腔内的创口边缘与游离皮瓣用间断固定就位(图10.4.3.3.1-3)。②吻合血管。一般在手术显微镜下进行会更加准确。在吻合口的两端先上小血管夹,以阻断血流。应用肝素等生理盐水冲洗血管及术野。这样做虽不能改善通畅率,但冲洗后的手术野不像用单纯生理盐水冲洗那样黏,能保持术野湿润,易看清血管壁。在修剪去过多的血管外膜的结缔组织之后,用9-0无创伤缝线作端端吻合,顺序是6-12-3-9点,再加间断缝合。以8针为宜,也可加至10针,缘距要适中,过大易造成吻合口的狭窄,影响血流通畅,过小易滑脱,漏血,还需重新补缝,一般以1.5mm为好。且需全层缝合,如视力好,也可免用显微镜,用肉眼直接缝合,最后应在手术显微镜下检查一遍,以确保可靠,在无漏血的情况下,先放开远心侧血管夹,后放开近心端血管夹,让血流快速冲过吻合口,这样即使有小的血栓,也可冲至桡动脉的末端。对吻合口的检查应先查有无漏渗现象。吻合口是否通畅,常需考虑的问题是血管痉挛还是吻合方面的原因(图10.4.3.3.1-4)。血管痉挛将影响其通畅率,一般采用局部应用1%~2%罂粟碱,不要按摩血管,等数分钟后再检查血管,此时可将手术部位放低,常有助于缓解血管痉挛。检查吻合口是否通畅,可在吻合口远端做一通畅试验:用2号珠宝镊,刚好在吻合口的远端夹住血管,夹的力量恰好阻断血流,再用另一个2号珠宝镊把血管的下游血液挤空,用远离吻合口的镊子继续闭锁血管,把靠近吻合口的镊子放松,假如吻合口通畅,血流迅速通过吻合口而充盈空的一段血管,这一试验只用于对血管的通畅持有怀疑时。对于一般的渗血可不予理睬,如有明显漏血,即应补针加缝。动脉吻合完毕,再吻合静脉,此时可见有一根静脉明显渗血,或是头静脉,或是伴行静脉,与选择好的面前静脉或面总静脉作吻合,再将受区静脉阻断血流,离断血管,受区静脉的近心端用小血管夹钳住,皮瓣的头静脉或伴行静脉可上小血管夹,也可以不上。依据血流回流量的多少而定,多则上夹,反之则不上夹。吻合方法和检查静脉吻合口同前述。

动静脉吻合后,让其通畅几分钟后,为进一步证实其通畅率,确保皮瓣成活,而需将可能出现血凝块或小血栓子,从桡动脉末端全部冲出。作者采用桡动脉远端放血的方法,将事先结有标志的桡动脉远端结扎线,寻到并解开之,让桡动脉远端出血,约30s,如出血呈喷射状,即可将存于皮瓣内的小血栓全部冲出,这就完全可以避免术后的血管危象,从而提高和保证皮瓣的成活率。这是保证成功的重要手段之一。

在血管吻合时,一般在离断血管前,吻合小血管前开始应用低分子右旋糖酐(一般分子量在20000以下),静脉点滴,目的是利用右旋糖酐可以稀释血液,减少黏稠度,改善微循环的作用,分子量越低,它的改善微循环作用越强。

(5)缝合皮瓣:血管吻合通畅后,皮瓣创口边缘有明显渗血可见,此时即可进行皮瓣修复,或舌再造的成形术,按外形的要求,将边缘先定位缝合几针,然后再进行严密的间断缝合,最好是分皮下组织和皮肤两层缝合,缝合时宜用4号线,以减少细线对舌组织的切割作用,从而易使伤口裂开。在切除口底留下的下颌舌骨肌上与健侧舌肌之间,间断地缝数针,使再造舌有个隆起的边缘,也可以将游离皮瓣边缘与中间部的组织做适当的造型缝合。使之似正常的舌外形,依次缝合边缘,消灭口腔刨面,缝合时应留长线,然后放置碘纺纱条油纱布于皮瓣皮肤表面,用已留长线打包、结扎、固定。这样既可保护皮瓣,又可增加局部压力,减少皮瓣局部的静脉淤血,促进静脉回流的作用,从而减少血栓的形成,成活率有较大的提高,但对观察皮瓣颜色不便应予注意。颈部伤口彻底止血,按常规放置负压引流管,逐层缝合,并适当加压。

麻醉方法

气管内插管,全麻。仰卧位,手臂外展,置于一侧手术支架上。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.切开分离皮瓣时,要防止皮下组织和浅筋膜与皮瓣脱离,应相对缝合数针作暂时固位。

2.分离动、静脉时,慎勿损伤。头静脉在皮下组织浅层,桡动脉在深面肌肉间隙中,并尽可能游离出血管蒂部。

3.由于不断刺激血管壁易发生血管痉挛,血管变细,管腔狭窄甚或消失。可用2%利多卡因溶液作局部湿敷,即能很快得到改善。吻合血管时,要不断地用肝素生理盐水冲洗管腔,以利扩张管腔,避免缝合过深或误穿至对侧血管壁,致吻合失败。

4.血管蒂通过时,不能受挤压和扭曲。血管吻合口不能正好置在下颌缘上,负压引流管也不能压在吻合的血管上,否则易致血栓形成。

术后处理

前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术术后做如下处理:

1.游离皮瓣移植后应强调对皮瓣颜色的观察,质地的变化是主要的,至于对温度的要求,在口腔内游离皮瓣移植并非主要。以往要求做到游离皮瓣移植的病房,应保持在恒温23~25℃,这主要是对受区是四肢的断肢再植或断指(趾)再植术,或体表区域的移植部位的要求,至于口腔内移植无此必要,因口腔内的温度比较恒定。因此对温度的要求不如四肢皮瓣要求高。

2.为加强固定和预防水肿,增加静脉回流带在游离皮瓣移植后在其上加压打包,对提高成活率有明显的帮助。观察皮瓣的水肿程度,从而估计静脉回流通畅与否,方法是用观察压迹及其消退速度,这在临床上具有一定价值。

3.为使术后患部有较好的血液循环,在术后72h内,用红外线灯照射病人头颈部,以提高患部的皮温,改进患部及皮瓣的血液循环,对提高皮瓣成活率是有一定帮助的。

4.鼻饲全流,口腔禁食直至拆线。保持口腔卫生,口内消毒剂的应用,一般先用3%双氧水洗涤,再用生理盐水清理干净,最后涂布0.5%碘尔康(洗必泰-碘)或涂布复方抗生素合剂(庆大霉霉素8万U,糜蛋白酶5mg,强的松5mg加1%达可罗宁至20ml),每2h 1次。

5.术后常规全身应用抗生素7~10d,低分子(分子量20000以下)的右旋糖酐,一般术后用3d,每天1000ml,静滴,同时给潘生酊50mg,3/d,维生素B6 20mg,3/d,阿司匹林0.5g,3/d,用至拆线。以后视情况酌情使用。

6.口内缝线一般于术后10~12d拆除。口外缝线于术后6~7d拆除,术后舌功能的训练约3~6个月,手功能的恢复也要4~6个月。

 

1.吻合口发生血栓形成,导致皮瓣部分或全部坏死。

2.术后继发感染。

禁忌症

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