适应证

前额皮瓣全鼻再造术适用于：

1.外鼻大部或全部缺损。

2.局部感染已消除或已得到有效的控制。

3.前额部皮肤健康。

4.颞浅血管、眶上血管和滑车上血管健康。

手术效果

1.设计

前额皮瓣全鼻再造术的设计一般包括额瓣的蒂部设计，皮瓣远端设计，衬里设计和支撑物设计。①额瓣的蒂部设计多种多样，这是由额瓣的血供特点决定的。最常用的是前额正中皮瓣，适用于前额宽大、发际位置较高的病人（图10.13.2.1-2A）。该皮瓣以双侧滑车上动脉、内眦动脉和鼻背动脉为蒂，可以向下旋转180°而无血供障碍之虞。若在鼻根部至皮瓣蒂基部之间做成皮下隧道，可一期完成全鼻再造，免去二期断蒂手术。对于前额较低、鬓角较高的病人，常采用前额斜行皮瓣之设计，可以达到与前额正中皮瓣相同的效果（图10.13.2.1-2B）。对于前额发际低窄的病人，设计以一侧颞浅动脉为蒂的前额横行皮瓣，需要两期手术完成修复（图10.13.2.1-2C）。以眶上动脉为蒂（图10.13.2.1-2D）和以头皮为蒂的设计较少采用。为了尽可能取前额正中皮瓣设计之长处，可以用皮肤扩张器先行扩张前额部皮肤，待达到所需的组织量时，还不能马上手术，因为扩张的皮肤可能发生明显收缩，影响手术效果，故需维持皮肤于扩张状态一定时间（2～3个月），再行设计和手术。②皮瓣远端设计成三叶状，用于塑造鼻小柱和鼻翼。每小叶为宽2cm、高1.5cm的半圆形，两侧叶之间宽6～7.5cm。鼻背高度可用印模膏在病人身上塑出外鼻形状，进行实测（图10.13.2.1-3），或者选一正常人，用铝箔捏塑鼻型进行实测。③鼻部的衬里多采用鼻缺损周围组织，根据实际需要的组织量，设计以鼻孔皮肤黏膜交界缘为蒂的皮瓣，向内翻转，形成受纳额瓣的创面。也可以在额瓣延迟手术时预先植皮，但因植皮片后期收缩较大，严重影响鼻的外形，目前已很少应用。④额瓣质地较韧，有一定的支撑能力，一般不需要用支撑物垫高鼻梁。如需要垫高，可在鼻再造术的同时植入骨或软骨支架。如采用人工代用品作为支架，最好在鼻再造术3个月以后施行。

2.翻瓣

前额正中皮瓣一期全鼻再造术，先自额部发际处按皮瓣的外形设计切开皮肤、皮下组织和帽状腱膜，自颅骨膜上向下分离，将部分额肌包含在皮瓣内。翻到眉间水平时，可试行向下旋转皮瓣（图10.13.2.1-4），如长度仍嫌不足，可适当将蒂基部两侧切口向下延长，但不宜过深，以免损伤皮瓣的供给血管。

3.形成鼻腔衬里

以内眦平面为弧顶，沿两侧鼻面沟切开鼻孔周围组织，向心性翻瓣到相当于犁状孔骨质边缘处。不可将软组织缺损的边缘分离过多，以免切断皮瓣的血供。在鼻中隔比较完整、无低陷性缺损的病人，可沿中线剖开鼻中隔黏膜，向两侧稍做剥离，形成创面。再沿下翻的皮瓣中线上做同样的纵切口，只切开皮肤，将两侧的皮缘分别与两侧的鼻中隔黏膜创缘间断缝合，分隔左右鼻腔（图10.13.2.1-5）。在有鼻中隔缺损的病人，可以因材施术，利用鼻小柱或鼻小柱基部残面做成以创缘为蒂的小舌形瓣，上翻后与从上向下翻起的鼻背皮瓣缝合，其创面向外，以便接纳额瓣的中叶，形成鼻小柱（图10.13.2.1-5中角图）。

4.形成皮下隧道

在前额正中皮瓣的蒂基部，约相当于眉间水平，做一横行切口，只切开皮肤，不得切入皮下组织，以免损伤蒂部的血管。然后用15号刀沿真皮层下锐性分离，自鼻背弧形切口上端穿出，向两侧扩展，直到能使前额皮瓣顺利通过此隧道而又不受卡压为度（图10.13.2.1-6）。

5.鼻的塑形与缝合

鼻塑形首先要把握住中线。在确定鼻小柱和鼻翼位置以后，先将额瓣的一个侧叶捏塑成鼻翼形状，与一侧鼻孔创缘间断缝合，然后顺序向上将皮瓣的该侧创缘与鼻面沟创缘缝合（图10.13.2.1-7），再塑形缝合鼻小柱（图10.13.2.1-8），最后缝合另一侧鼻翼和鼻侧。在鼻前庭注意将皮瓣与衬里组织的边缘相对缝合，消灭裸露创面。全部缝合完毕，可在鼻尖上方的两侧做一针贯穿褥式缝合，缝线下各垫一碘仿纱布块（图10.13.2.1-9）。这样做一方面可使鼻背隆起，鼻尖突出，形态逼真；另一方面可以消灭无效腔，防止血肿。但结扎不宜过紧，以免影响皮瓣的血供。

6.支撑与包扎

用2根外径略小于鼻孔的硬橡皮管，外裹数层碘仿纱布，塞入鼻孔，起支撑和通气作用。在鼻背、鼻翼两侧各放3根纱布卷，垒成台阶状，用宽胶布加压固定，起止血和塑形作用（图10.13.2.1-10）。也可按鼻背隆起形态，用印模胶塑成一临时夹板，内垫数层纱布后，盖于鼻背，用胶布固定。

7.供区植皮

将供区创缘修剪成斜面，植入全厚皮片，打包，绷带加压包扎。

麻醉方法

可采用局部麻醉或全身麻醉。

 

病人取仰卧位，面向上，或头略偏向皮瓣远端所在的一侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.蒂部的处理

前额正中皮瓣必须将蒂部作180°扭转，才能下降至鼻缺损区，因此对蒂部供血动脉的保护非常重要，特别是用一期法完成全鼻再造时。术中要注意两点：①对蒂基部要顺血管走行方向，边做钝性分离边试转，适可而止，尽可能保全双侧滑车上动脉、内眦动脉和鼻背动脉；②分离眶间区皮下隧道应紧贴真皮质，尽可能多地保留蒂基部软组织，隧道既要做得足够宽松，又要防止皮桥因血循障碍而坏死。

2.衬里组织

解决鼻缺损区衬里问题要因材施术，设计可以灵活多样，主要是为鼻翼和鼻小柱成形时提供良好的受床，又要尽可能隔离鼻腔，减少皮瓣的裸露创面，还要防止衬里组织因过度内翻发生血循障碍。

3.鼻翼和鼻小柱的成形

鼻翼和鼻小柱的成形是关系手术效果的重要步骤，须精心修整，反复捏塑，既要防止过于臃肿，又要防止因过分修剪而影响血循。手术过程中，要随时检查鼻小柱的位置是否居中，鼻孔大小是否对称，鼻尖高度是否满意。

4.断蒂

采用二期法全鼻再造术，断蒂时间一般在术后3～4周进行。断蒂时应多保留蒂部组织，将其埋入眶间皮下组织层中，使鼻根部形成自然、平滑和连续的曲线。多余的蒂部组织可重新植回原供区，以丰满外形。

5.额部植皮

通常采用全厚皮片，施压要均匀，防止因局灶性营养不良而产生花斑。将额瓣供区边缘修剪成斜面，是为了使皮片边缘与额部皮肤有平滑的移行接缝，避免产生台阶状凹陷感。

术后处理

前额皮瓣全鼻再造术术后做如下处理：

1.经常观察皮瓣血循，检查蒂部，勿使受压。发现积血积液及时清除。

2.可用烟酸、妥拉苏林、潘生丁等周围血管扩张剂。

3.应用抗生素预防感染。

4.术后7～10d拆线，鼻尖上褥式缝合线于术后10～14d拆除。

5.拆线后撤除鼻旁及鼻孔内包扎物，用软橡胶管继续支撑两鼻孔3～6个月，以维持通气，防止鼻孔收缩、塌陷和变形。

6.术后3个月，如鼻背和鼻根仍显低平，可做隆鼻术，植入支撑物。

 

1.皮瓣远端坏死

主要原因有：①皮瓣长度不足，转移时过度牵拉；②蒂部解剖粗暴，损伤供养血管；③眶间区皮下隧道过窄；④蒂基部积血积液；⑤供区植皮加压不当；⑥在做鼻小柱、鼻翼成形时，将皮瓣修剪得过薄。预防办法是：①皮瓣设计和切取要有足够的长度；②术中注意蒂基部的宽度，应包括多数供养血管；③采用钝性分离，操作要细致；④眶间区皮下隧道应做得足够宽；⑤做鼻成形时勿将皮瓣修剪得过薄，以免损伤真皮下血管网。处理：①术后严密观察皮瓣血运；②发现血肿及时清除；③对已坏死部分予以及时切除。

2.鼻道狭窄和通气障碍

主要原因有：①皮瓣过短，无足够的组织折叠形成鼻前庭衬里；②术前存在的鼻道狭窄或闭锁未予妥善解除；③鼻孔支撑时间过短，以致皮瓣晚期收缩使鼻孔窄缩；预防办法是：①设计皮瓣时要充分估计所需的组织量，根据病人的实际缺损取足组织，特别是三叶瓣部分，不仅要考虑被覆组织量，而且要考虑折叠衬里的组织量；②对鼻道狭窄者，可先做瘢痕松解和植皮处理，扩大鼻道间隙；③形成的鼻孔要用塑料管支撑固定半年至1年。处理：在适当时机做瘢痕松解、游离植皮或局部转瓣方法扩大鼻孔，并用塑料管维持。

3.鼻小柱部分创面裂开

由于捏塑鼻小柱的皮瓣部分处于最远端，血运较差，如与受床缝合不可靠，常常延期愈合，甚至裂开。二期缝合很难获得理想的效果，故应将该部与上唇正中相当于鼻小柱基部的皮瓣做镶嵌褥式缝合，使软组织创面广泛接触，以期一期愈合。

4.隧道部皮瓣坏死

原因是隧道部皮瓣较薄，如蒂部过宽厚或隧道过狭窄，可能压迫隧道部皮瓣，造成血循障碍。隧道部皮瓣坏死将在鼻根部形成创面，影响修复效果。预防办法是将隧道做得足够宽，使额部皮瓣能顺利通过，蒂部不受挤压。

禁忌症