适应证

鼻筛窦区恶性肿瘤切除术适用于：

1.内眦区基底细胞癌、鳞状细胞癌或黑色素瘤，已向深部累及筛窦者。

2.偶有结缔组织恶性肿瘤侵犯筛窦者。

手术效果

1.切口设计

只侵犯骨的筛窦病变，从颅内和眶内壁途径可以作完整切除（图10.14.8.2-6）。如癌瘤发生于皮肤，如内眦部鳞状细胞癌，则应设计作整块切除的皮肤切开线（图10.14.8.2-7）。

2.截骨设计

在眶内侧壁和眶顶交界处进入眶内的筛板周围标出骨切开线（图10.14.8.2-8）。

3.切除皮肤和骨切开

按设计，切开皮肤至骨面，将其向外翻开，做额骨鼻突和鼻骨的骨切开，并在内侧沿着眶底作前后向骨切开（图10.14.8.2-9A、B）。

4.切除肿瘤

通过眉间和眶上区，继续进行鼻的骨切开和眶的骨切开。用摆动的手法可以将标本松动并去除。如冰冻切片证实切缘仍有肿瘤，则做更广泛的切除（图10.14.8.2-10）。

鼻黏膜缺损处，可用中线的颅骨膜覆盖此区（图10.14.8.2-11，10.14.8.2-12）。将额骨瓣复位，用金属丝结扎。关闭头皮切口，放置引流。

麻醉方法

经口腔气管内插管全麻。

 

病人取仰卧位，头下垫小枕。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.完善术中监测  通过前臂静脉测中心静脉压；经皮肤插入股动脉，并连接到监测动脉压的装置上；脑脊液引流管插入腰椎蛛网膜下间隙并连于密闭的测量系统；膀胱置管，记录术中尿量；直肠温度计，连续监测温度；心电图记录电极，连于示波器，以及外周静脉线供输液体和胶体。

2.开颅时要采取相应措施，使大脑松弛。去除额部骨板时要细心分离硬脑膜和可能穿入颅骨内的矢状窦。在先天性畸形病例，二者常与颅骨内板紧密粘连。凡遇硬脑膜撕裂均需用细线缝合或修复。

3.由于技术的进步，内眦韧带已不必分离。这样做固然会增加骨切开等操作的难度，但仍可完成。术毕时无需作内眦重附着术，术后内眦部更自然。

4.首次手术，务求切净肿瘤。

术后处理

鼻筛窦区恶性肿瘤切除术术后做如下处理：

1.所有进行过颅面外科手术的病人都必须作术后监护，严密观察病人的呼吸、心率、血压、瞳孔、神志、肢体活动和神经反射的变化。

2.为了预防反应性脑水肿，可留置腰椎穿刺的脑脊液引流管，并加强其护理。

3.广谱抗生素应用是在术前开始的，并在术后持续应用至体温正常。

4.病人麻醉清醒后改半卧位，头抬高15°～30°，有利于颅内静脉回流。

5.减少头部活动，头两侧用砂袋固定。

6.20%甘露醇250ml静注，2～3/d，连续3d。

7.术后血压应维持在90mmHg以上。如负压引流管引流出较多血液，血压及血球压积偏低者，需进一步输血。

8.术后面部和头皮的肿胀明显，不能靠压力包扎来预防。眼睑和眶周可置小冰袋。可适当应用激素。

9.观察鼻腔分泌物的颜色和性质，注意有无脑脊液漏。

10.注意口腔清洁和护理。

11.冠状切口的缝线可于7d后拆除，负压引流管2～3d后拔去。

 

1.死亡

手术死亡率有高达3%～7.1%的报道。手术死亡的常见原因为脑水肿、失血过多和术后颅内感染。预防措施在于术前制定周密的手术计划，术中细心操作，减少手术出血，注意止血并及时输血，维持有效血容量和维持血压在正常水平；及时防治脑水肿；选用高效、广谱抗生素防治感染。

2.脑水肿

主要原因有术中呼吸、心跳骤停及通气障碍（引起缺氧和二氧化化碳积聚）、开颅时间过长及术中对脑组织压迫或牵拉过重。为预防脑水肿应减少手术创伤，缩短手术时间，保持术中呼吸道通畅，防止出现或及时解除通气障碍，给氧，避免脑缺氧；开颅前给予20%甘露醇250～500ml，静脉快速输入；侧脑室穿刺，或直接切开硬脑膜，适当放出脑脊液，术毕再缝合硬脑膜切口；放回额骨骨瓣时不作坚实的固定，只作数针骨膜缝合，并可在骨板颞侧缘咬除一些骨质，使术后脑水肿有缓冲的余地；术毕头部伤口包扎不宜过紧，防止引起额骨骨板凹陷，必要时解除头部包扎；术后应控制液体输入量，静脉输注20%甘露醇250ml，2～3/d，连续3d。

3.呼吸道通气不畅

主要原因是术中将鼻两侧向内靠拢，致鼻腔通气不畅，或因术后鼻腔黏膜肿胀所致。术中应咬除肥大的鼻甲或除去变厚、弯曲的鼻中隔软骨，甚至鼻中隔全层。也可咬去两侧内移的犁状孔骨缘。术毕两鼻孔内置入适当大小的通气管，维持5～7d。必要时作气管造口，待手术后肿胀消退后拔管。

4.眦倾斜

骨切开后两眶的移动是根据眶内侧移位的程度。如各眶壁以相同的距离移动，眼眶围绕纵轴作单纯的旋转运动，则会导致眶外侧壁向前突出。眦倾斜的主要原因就是眼眶向内移位时眶外侧壁前突和外侧拉力（后者来自不同结构内的剩余张力）、术后瘢痕收缩以及眼轮匝肌的作用。预防：分离眶壁时，要避免分离内眦韧带；要切除部分眶内壁，即从眶顶至眶内侧壁截除一小块楔形骨壁，这样则眶外壁前突最小，从而减少了对两眦的拉力。

5.内眦移位

原因是术中剥离了内眦韧带的附丽，未作内眦固定术。预防：术中尽量保留内眦韧带的正常附丽，避免剥离内眦韧带。如已作剥离，应作内眦固定术。

6.上睑下垂

原因是手术时损伤了上睑提肌或眶架的前突使上睑失去了眼球的支持，或外眦向下移位，使上睑的外侧壁部分下移，形成睑下垂。手术时慎勿损伤上睑提肌。眶壁剥离时沿眶膜外进行，即可防止损伤上睑提肌。内移眶架时注意勿使前突。

7.眼球内陷

原因是眶外侧壁向前突出，导致眼球内陷。也可因眶内脂肪脱出到眶外的无效腔内所引起。在眶内侧壁除去一小块眶壁，可改善眶外侧壁前突的程度。关闭眼眶的骨缺损，防止脂肪脱出。

禁忌症