适应证

经额下入路颅咽管瘤切除术适用于：

1.位于视交叉前方的（后置型视交叉）鞍隔上-视交叉前-脑室外型颅咽管瘤。

2.位于视交叉前方的鞍内-鞍隔上型颅咽管瘤而又不适于经蝶窦入路手术者（如肿瘤未达鞍底，垂体位于肿瘤下方或肿瘤为实质性、钙化性成分较多者）（图4.3.1.3.2-1～4.3.1.3.2-4）。

手术效果

1.开颅

做右额开颅（如术者习惯用左手，亦可做左侧）。有些神经外科医生倾向于选择损害较重侧或肿瘤向鞍旁伸展较明显的一侧进行手术。

头皮切口：头皮切口依个人的习惯而有不同，但采用较多的是Frazier切口。近年来由于美容的目的，更多的作者主张采用发际内冠状切口，以免在面部遗留切口瘢痕。

打开骨瓣与切开硬脑膜：额部的骨瓣要尽量开得低些，直抵颅前窝底的前缘，但应根据X线所示的额窦大小设计骨瓣，尽量避免锯开额窦，若额窦不慎被锯开，则应按常规妥善处理。硬脑膜切口与眶上缘平行，其内、外端向前后剪开两个辅助切口，形成“H”形，切口前方的硬脑膜瓣缝吊在骨膜上。

2.显露肿瘤

颅咽管瘤的手术显露应较垂体瘤更为广泛，用自动脑牵开器抬起额叶进入鞍区后，在手术显微镜下开放视交叉池与颈内动脉池，显示同侧或双侧视神经、视交叉和其前方颅咽管瘤的鞍隔上部分。有时为了充分显露，最好能打开侧裂池根部，以显露颈内动脉分叉部、大脑中动脉和大脑前动脉近端。若为向外侧发展的颅咽管瘤，还应开放视神经-颈内动脉间隙，但由于本入路自身的限制，难以更广泛地向外侧显露（图4.3.1.3.2-5）。

3.肿瘤切除

在开始切除肿瘤前，应首先分离肿瘤周围视交叉池、视神经池与颈内动脉池的蛛网膜，保留蛛网膜下腔的间隙，以利于看清肿瘤的边界。然后穿刺肿瘤的囊性部分，吸出囊液，用超声吸引器或取瘤钳分块切除囊内的实质性瘤块，使瘤体缩小，达到充分的肿瘤内减压与视神经减压。囊壁与周围的神经及血管常紧密粘连，钝性分离囊壁或过分用力牵拉常可造成周围的神经损伤或动脉破裂，引起出血，故最好在仔细辨认肿瘤周围边界后，用显微剪刀或镰状小刀锐性分离。钙化的瘤块常与颈内动脉、大脑前动脉等血管紧密粘连，切除时应格外小心。每次切取瘤块不可过多，并注意保护供应视神经、视交叉与视束的小血管。大型颅咽管瘤的囊壁应分块切除。分开肿瘤与视神经、视交叉及视束的粘连后，再向后上方分离到肿瘤上极与下丘脑。两者间常有一薄层的神经胶质反应层，边界清晰，较易分离。垂体柄多位于肿瘤的后外侧，应仔细辨认，注意保持其完整性（图4.3.1.3.2-6A、B）。对向鞍旁发展的肿瘤，则应于切除视交叉前方的瘤块并使之获得充分减压后，调整手术显微镜的方向，经扩大的视神经-颈内动脉间隙，分离并切除位于视神经外侧、颈内动脉下方的瘤块（图4.3.1.3.2-7A、B）。但由于本入路不能很好地显露颈内动脉外侧的间隙，对于后交通动脉、脉络膜前动脉及动眼神经等显露欠佳，使进入该间隙外侧瘤体的全切除受到一定限制。

麻醉方法

手术多在全麻下进行。仰卧位，上身略抬高15°～30°，具体头部位置常随经颅入路不同而略异。一般经额下入路，头略偏向对侧15°～30°。头低约15°，以利抬额叶及暴露蝶鞍部。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.术后严格记录出入量，尿崩症是常见的并发症。如有尿崩者，可先给予双氢克尿噻或氨苯蝶啶口服，3～5天后症状可消失。严重者可给予垂体后叶素。同时还应注意血电解质变化，随时予以纠正。

2.成人口服地塞米松10～30mg/d，2～3天后改用泼尼松5mg口服，每日3次。如垂体功能减退不明显者，一般2周后停用。

3.预防上消化道出血。因下丘脑损伤或使用大量激素，术后消化道出血时有发生。颊骨人可有黑便，呕吐咖啡样物，甚至可能急性胃穿孔。遇有上述状况应及时停用激素，给予鼻饲冰水加肾上腺素、云南白药等。静脉给予维生素K。术后对可能有消化道出血倾向者，可预防性使用洛赛克静滴。

4.对生长缓慢的儿童，可给予甲状激素或生长激素促使儿童长高。

另外，放射性核素置入瘤内的内放射线治疗近年也有发展。此法可使用立体定向手术，将198Au或32P注入瘤内治疗肿瘤。

5.术后随诊观察能力、视野改变，有助于判断手术效果。

 

1.视力损害

是颅咽管瘤全切或次全切除最主要的神经障碍。决定其能否恢复的主要因素是手术前视力损害的程度及持续时间的长短。一般手术前视力全部丧失超过1周者，即使手术未加重视路神经组织的损伤，也不易恢复。术前尚保留部分视力且为时不长者，如手术未加重，则术后视力视野损害多可逐渐恢复。

2.尿崩症

颅咽管瘤切除手术中，垂体柄及漏斗损伤或中断的发生率较高，尿崩症的发生、治疗与替代疗法已成为术后处理的重要课题。手术后临床观察及动物实验证实，垂体柄切断后可出现3个时期：①即刻性多尿：在手术后数分钟至数小时后出现，可持续数小时至数天，为神经垂体创伤性休克所致的抗利尿激素（ADH）释放障碍的结果。②间歇期：术后第1～3天内尿量排出正常，可能由于下丘脑-垂体神经束坏死及退行性变，使贮存于神经组织内的ADH释放，血ADH水平重新升高所致。此期用垂体后叶素进行替代治疗需减量，以免造成体内ADH水平过高，引起反弹性水中毒，出现体内水分贮留、低渗血症、稀释性低血钠，造成严重的下丘脑与额叶水肿。因此，需结合血、尿渗透压、尿比重与尿排出量，及时调节输液量与ADH的替代治疗。③永久性尿崩症：在手术后数日出现，由神经原退行性变达到神经核，使ADH分泌减少所致。

尿崩症的治疗，主要使病人排尿量控制在每日3000ml以内。轻者可补充输液，并给予噻嗪类药物（如双氢克尿塞等）。此药为利尿剂而治疗尿崩症，其原理尚不清楚，给药后尿量可减少一半。此外尚可给予卡马西平、氯磺丙尿（是一种降血糖药，有抗利尿作用）等。如损伤较重则需给予垂体后叶素（天然加压素）作为激素替代疗法，效果较为确切，同时注意水、电解质平衡，防止钠潴留，限制钠盐入量，补充钾盐。症状持续较久者，可给予长效尿崩停。近年还有经过改良的人工合成的加压素类似物DDAVP（desamino-8-D-arginine vasopressin，简称弥凝），其作用较天然垂体后叶素作用大而持久，且无血压升高等不良反应，早期可给予其静脉滴注剂，一次给药后效用可持续18h。病人清醒后可改为口服或鼻腔内喷雾，其药量相当于静滴的10倍。10%～15%的病人，垂体柄切断后3年内可恢复，这可能与下丘脑视上核、室旁核内巨细胞又形成新的神经血管单位有关（Antunes，1979）。

3.垂体功能减退

严重者出现垂体功能低下危象，需根据病情，采取紧急的抢救措施。其中最主要的是肾上腺皮质功能减退，与手术密切相关。一般术前探查已有肾上腺皮质功能低下者，术前给予激素进行准备，术中给予补充。一般脑部手术后早期给予大剂量可的松作为手术应激疗法，继续3～4天，然后减至维持量且改为口服。这时给予大剂量激素，还可起到抗脑水肿的作用，可给予地塞米松或甲泼尼龙（methylprednisolone）。后者起效更迅速，15min即达血浆浓度高峰，且盐皮质激素样作用弱，短期使用时下丘脑-垂体-肾上腺轴无影响，较前者更适宜大剂量冲击治疗，待病情平稳后逐渐减量，且在脑水肿消退后不再为此继续给药。但对于垂体柄损伤或切断的病人，则需持续给予适当维持量（相当每日氢化可的松10～30mg）作为替代治疗，并在某些诱因（感染、疲乏等）侵袭时适当增加药量，以免病势加重。60%～80%垂体柄切断的病人可发生甲状腺功能低下，需用甲状腺素替代治疗。此外，年轻妇女及青春期男性还需给予促性腺激素的替代治疗，以免其FSH、LH分泌不足而产生症状（如妇女闭经、男子性功能低下等）。

4.下丘脑损害症状

可表现多种多样，如嗜睡、热量代谢调节失常等。此外，对于经终板入路手术的病人，尤其在儿童及青年中，常于术后1～6个月出现中枢性食欲失常，表现为贪食等，可行激素及对症治疗。

禁忌症