适应证

颅鼻部肿瘤切除术适用于：

1.颅面联合入路适用于多数颅鼻沟通瘤，因可做到“整块”切除，尤其适用于恶性肿瘤。

2.经颅底入路主要适用于良性颅鼻沟通瘤。

手术效果

1.经颅面联合入路

颅内、面部手术多同期进行，但究竟先做何部，主要取决于肿瘤性质和原发部位。源自上组鼻窦（蝶窦、筛窦和额窦）的恶性肿瘤，先从面部切开显露，以尽量缩短颅内容暴露的时间；源自颅内的肿瘤，则先经颅手术。范围广泛难以全切的颅鼻沟通瘤可分期手术。

（1）颅内显露切除：做冠状皮瓣翻向前，注意保留眶上神经和动脉。沿皮肤切口尽量靠后切开颅骨膜，必要时将切口之后的头皮在帽状腱膜下分离后牵起，在皮肤切口之后1～2cm切开颅骨膜并向前游离翻起。在骨膜表面最好能保留较多的腱膜下层组织，以便肿瘤切除后铺设在颅底。做双额游离骨瓣，高不必超过4cm，前缘尽量靠近眶上缘，处理好开放的额窦。分离抬起颅前窝底硬脑膜，分开与肿瘤间的粘连，直至蝶骨嵴和蝶平板后部，显露肿瘤。硬脑膜被肿瘤侵犯者，将受累硬脑膜切除。若肿瘤已侵入硬脑膜内，则应切开硬脑膜，缝扎后切断上矢状窦前端并剪开其下方的大脑镰，抬起额叶，分离切除肿瘤的硬脑膜内部分及受累的硬脑膜。

分离颅前窝底特别是嗅窝硬脑膜，或切除肿瘤的硬脑膜内部分后，硬脑膜可能破裂或遗有缺损，应设法修复：细小裂口直接缝合即可；较大缺损需用2倍于缺损区的材料（阔筋膜、颅骨膜、冻干硬脑膜等）修补。如缺损相当大，延及视交叉前方，修补材料后缘难以严密缝合，则肿瘤的颅内硬脑膜外和鼻窦、鼻腔内部分应留待3～4个月后处理。

用高速微型钻磨开肿瘤周围的颅前窝底（图4.3.3.4-4）。范围依肿瘤大小而定：如肿瘤限于中线，只需前后向磨开两侧筛板即可，但颅鼻沟通瘤多累及筛窦气房，故通常应将筛骨纸样板（眶内壁）包括在内；若肿瘤已侵入眶内，则需将眶顶内侧部一并切除。磨开切除颅前窝底时，注意勿伤及后方的视神经。

（2）颅外（面部）显露切除：为避免误伤角膜，先将眼睑暂时缝合。在患侧或肿瘤较大的一侧，自上睑内侧开始，向下经内眦与鼻根间，沿鼻侧（鼻颊沟）绕鼻翼达人中，切开皮肤、皮下和骨膜（Weber-Fergusson切口），勿损伤外鼻软骨。在骨膜下分开软组织，离断内眦韧带，显露眶顶内侧、眶内壁、鼻骨、上颌骨额突、泪骨及梨状孔骨缘，注意保留泪囊。电凝后切断筛前、后动脉。在对侧内眦与鼻根间做一弧形切口，同法显露对侧眶顶内侧部和眶内侧壁，电凝切断筛前、后动脉。分开梨状孔周围骨质与鼻粘膜，咬除患侧上颌骨额突和梨状孔外侧及底部的骨缘，以扩大显露。在鼻根部横断鼻骨，将鼻背及鼻翼掀向对侧。切开鼻腔粘膜，显露肿瘤。

如果肿瘤累及上颌骨，拟行上颌骨切除，则皮肤切口下端应延向下方，切开上唇，并附加下眼睑切口（上颌骨切除方法略）。

面部显露完成后，从颅内向下推送，同时经面部切口向下牵拉肿瘤及周围受累骨质，剪断相连的软组织，将颅内硬脑膜外、鼻窦和鼻腔内的肿瘤整块拉出切除（图4.3.3.4-5）。

（3）颅底重建：若颅前窝底缺损很小，只要硬脑膜修复严密，并在其下方铺一层额骨膜瓣即可，无需做骨性颅底重建。缺损较大者则应重建，重建材料和方法不一。Draf和Samii的方法是颅前窝底硬脑膜无明显缺损者可直接缝合；如有缺损，可沿颅前窝底前缘和外侧切开硬脑膜，将两侧硬膜瓣向中线旋转靠近缝合，前外侧的缺损区用冻干硬膜修复；如缺损太大，可咬除部分颞鳞，将单侧或双侧颞筋膜游离翻转后连同颞肌一起铺在颅前窝底。而后将一适当大小钻有多数小孔的甲基丙烯酸树脂或有机玻璃片覆盖在骨缺损区的硬脑膜上（图4.3.3.4-6），并与之缝合固定数针。最后将开颅时形成的骨膜瓣铺在树脂片上方，基底部与骨窗前缘的颅底硬脑膜缝合，骨膜瓣后缘与蝶骨平板和蝶骨嵴处的硬脑膜缝合，或缝合固定在沿蝶骨嵴钻成的一排小骨孔上。一般采用Derome的颅底重建法。

（4）缝合与填塞：双额游离骨瓣复位固定，冠状皮瓣复位缝合。将内眦韧带固定在泪骨上，如泪器已离断，应用Jones管重建。鼻骨复位，用凡士林纱条和碘仿纱条填塞鼻腔。分层缝合面部切口软组织。

2.Derome的前方颅底入路

经颅底入路的优点是无需在面部另做切口；而且显露范围大，可切除侵及筛骨、蝶骨和斜坡的肿瘤；术中还可根据需要开放视神经管、眶上裂乃至圆孔和卵圆孔，游离松解其中的前组颅神经。事实上，筛骨-蝶骨前部的肿瘤，经颅底入路也可“整块”切除，从上方（而不是经面部切口）取出，而超越筛骨-蝶骨前部的肿瘤，即使面部另做切口，也很难做到真正的“整块”切除，因而一些恶性肿瘤也可考虑经颅底入路切除。

（1）游离保护鼻咽部粘膜：经鼻中隔入路尽量向后分离鼻中隔和蝶骨体下面的粘膜，方法同经鼻-蝶窦入路切除垂体腺瘤。在粘膜下填入纱条，以保护粘膜并作为术中的标志。

（2）头皮切口、骨瓣形成、颅前窝底硬脑膜分离、硬脑膜内肿瘤切除和颅底硬脑膜修复方法与经颅面联合入路的颅内显露切除部分相同。理想的硬脑膜修补材料应该坚韧且有一定厚度，足以防止脑脊液漏和感染，又比较柔软，不影响脑组织隆起，还能迅速长入血管，尽快与其下方的移植组织粘连并供血。鉴此，Derome提倡应用颅顶骨膜（经同一头皮切口向后游离，切取顶部骨膜）或取自腹壁的真皮（0.5～0.6mm厚）。用前者修复硬膜时，其骨面（深面）向颅底，用后者修复时，上皮面（浅面）向颅底。

（3）颅底肿瘤切除：手术难易取决于肿瘤部位、范围和质地。①累及筛骨的肿瘤：很容易用微型钻磨开后以取瘤钳切除，而无需顾虑伤及重要结构。肿瘤切除进入鼻腔后，若鼻甲、鼻中隔及其粘膜未被肿瘤侵犯，应予以保留。②累及蝶骨的肿瘤：切除部分眶顶，直至眶上裂，注意勿损伤眶上裂中的神经、血管。磨开视神经管，确认视神经的硬脑膜外部分。在两侧视神经间切除肿瘤（图4.3.3.4-7）。先做瘤内切除，再将残余肿瘤连同周围骨组织包括眶内壁和蝶骨体一并切除，直至经鼻中隔入路置入的纱条处。如果肿瘤侵犯蝶骨翼，眶顶切除范围应达颞叶硬脑膜，即应将蝶骨小翼和眶上裂上缘包括在内。在眶上裂和视神经孔间切除前床突，注意勿损伤邻近的颈内动脉。在眶骨膜和颞部硬脑膜间切除蝶骨大翼，并打开眶上裂下缘，直至颅中窝底、圆孔和卵圆孔，游离所有前组颅神经。③累及斜坡的肿瘤：切除鞍结节和鞍底前壁，即可抵达斜坡。切除斜坡肿瘤后，如果需要，可沿斜坡硬脑膜向下解剖直至枕骨大孔前缘。将咽部粘膜分离后，还可抵达颈椎前方（图4.3.3.4-8）。

颅底肿瘤切除后，大片骨组织已切除，眶内容与额颞硬脑膜间仅有视神经和眶上裂组织相连，周围遗有一个大空腔。

（4）颅底重建：颅底重建的必要性是在中线部位为了避免形成死腔和脑膜脑膨出；在侧方重建颅底可防止眼球内陷或搏动性眼球突出；在额部，若眶上缘已切除，重建还为了美观。Derome指出，在一个鼻窦开放，已经污染的区域，最好的重建材料是自体髂骨，它能提供足够的松质骨和皮质骨。也可用额骨瓣的内板。儿童若材料不够，可取1～3根肋骨，纵行剖开备用。植骨时应将松质骨面向鼻窦和鼻咽部粘膜。若眶内壁和眶顶已切除，可取适当的移植骨修复。眶上缘缺如者，可取皮质骨固定在颧骨眶突上。所有死腔填以松质骨（图4.3.3.4-9A）。最后在鼻根与斜坡间，鞍底之下安置1块皮质骨，以关闭筛-蝶区。如斜坡亦被切除，需先在鞍底和枕大孔前缘（或寰椎前弓）间放一垂直植骨片，而后再放置上述皮质骨（图4.3.3.4-9B）。重建颅底时应确保植骨块不挤压视神经。蝶骨大翼和颅中窝前部缺损无需重建。

为进一步加强颅底，并有利于移植骨成活，将开颅时形成的

额骨膜瓣铺在移植骨之上，后缘与蝶骨嵴硬膜缝合，或缝合固定在沿蝶骨嵴（如果还存在）钻成的一排小孔上。

（5）缝合和填塞：双额骨瓣复位固定。如骨瓣已有肿瘤侵犯，将受累部分切除，并用自体骨修补。皮瓣复位缝合。填塞鼻腔。若术前有突眼，暂时缝合眼睑，适当加压包扎。

3.Sekhar的扩大经额入路

该入路由Sekhar（1992）提出，实际上是在Derome前方颅底入路低位双额骨瓣开颅的基础上，加做眶额骨切开（用以切除前颅底中线肿瘤）或眶额筛骨切开（用以切除中、后颅底中线肿瘤），以进一步改善显露，减轻对额叶的牵拉。具体方法：

（1）皮瓣和双额骨瓣：从一侧颧弓到另一侧颧弓切开头皮，骨膜切口较头皮切口后移1～2cm。皮瓣向下分离至眶上缘和额鼻缝。骨膜瓣向下游离至眶上缘后折向眶内，将眶顶骨膜分离约2.5cm，内侧分到筛前动脉。为此，需将眶上神经和血管先从眶上切迹或眶上孔中分离出来。先做一侧低位额骨瓣，内侧到上矢状窦。分开矢状窦后再做对侧额骨瓣。

（2）眶额骨切开或眶额筛骨切开：对前颅底病变，自腰穿置管放出适量脑脊液后，分离抬起眶顶和蝶骨平板硬脑膜。嗅沟区的硬脑膜，若肿瘤为良性，可分离后一起抬起，破损处直接缝合；若肿瘤为恶性，则将其留置覆盖在肿瘤表面，硬膜缺损用筋膜或冻干硬脑膜修复。磨开前2/3眶顶，再在鼻根部由前向后磨（凿）开鼻骨根部（稍向上方，以确保在鸡冠前方进入前颅窝），将包括双侧眶上缘和眶顶前部的骨块取下，筛骨保留（图4.3.3.4-10）。

对中、后颅底病变，应将眶顶磨开处后移至相当于筛骨后部，再在筛孔平面由前向后磨开鼻骨和筛骨直至筛前动脉，最后将此眶额筛骨块取下。电凝筛前、后动脉。有时为了切除斜坡部位的肿瘤，尚需进一步切除眶尖附近的眶内壁和中、后部筛窦气房（图4.3.3.4-11）。

（3）肿瘤切除：前颅底恶性肿瘤争取整块切除，良性肿瘤可分块切除。

中、后颅底肿瘤通常只能采用分块切除的方法。根据肿瘤范围，做单侧或双侧视神经减压。由前向后逐步切除蝶骨体的上壁和外壁（鞍背无法切除）。海绵窦内侧壁系一层骨膜，在切除蝶骨体外壁时可能破损，用Surgicel控制出血。蝶骨体的前壁也可切除，但注意勿穿破前方的鼻咽壁。由上向下逐步切除斜坡肿瘤和受累骨质。中青年病人的斜坡硬脑膜较厚，老年人的较薄，分离切除肿瘤时慎勿损伤基底动脉及其分支和脑干。来自基底静脉丛的出血可用双极电凝或Surgicel填塞控制。

（4）重建：前颅底硬脑膜破损可直接缝合或用筋膜、冻干硬脑膜修复。中、后颅底硬脑膜缺损用适当材料修复时，可用生物胶粘合。清除额窦、蝶窦粘膜，用脂肪块填塞额鼻管和开放的筛窦气房。将开颅时形成的由眶上血管和滑车上血管供血的骨膜瓣铺设在颅底（图4.3.3.4-12）。肿瘤切除后遗留的空腔内填入脂肪。眶额骨复位固定，为避免挤压铺设在颅底的骨膜瓣，骨块下缘可咬除少许。额骨瓣复位固定，缝合头皮。

麻醉方法

1.气管插管全麻。术中采用过度换气、静滴20%甘露醇液、腰蛛网膜下腔引流以降低颅压，有利于额叶上抬。

 

2.仰卧位，不用头架固定，以便术中按需要随时变换头位。

麻醉禁忌

术中注意事项

对先前认为无法切除的颅鼻沟通瘤，颅面联合入路或颅底入路显然优于单纯面部入路。但手术入路的改进和成功曾经付出过代价。20世纪60年代，颅面联合手术的死亡率为7%，并发症率则高达73%。在各种并发症中，当以感染最常见。近年来，死亡率和致残率虽明显下降，感染却依然是主要的并发症，据Al-Mefty报道，30%以上发生切口感染和蜂窝组织炎，好在经抗生素治疗和术口处理，多可控制。更为严重的是脑膜炎，颅内脓肿和额骨瓣骨髓炎。为了防止感染和脑脊液漏，应该强调下列几点：

1.术前鼻咽部处理和应用抗生素。

2.采用颅面联合入路手术时，两部分手术器械应分开，不可混用。经颅底入路手术时，凡与鼻窦和鼻腔接触过的器械不可用于其他非污染区。

3.肿瘤切除后，用抗生素盐水液反复冲洗术区。

4.在力争全切肿瘤的同时，一定要注意修复脑与鼻腔间的三道屏障：硬脑膜、颅底和鼻粘膜。对颅底重建，虽然Schramm认为若硬脑膜完好，无此必要；Sekhar也主张除非双侧眶内壁已切除或为美观所需，一般不必重建。但多数学者指出，用移植骨重建颅底，在硬脑膜与鼻腔间构筑一道骨性屏障，对闭塞肿瘤切除后遗留的死腔，防止感染和脑膜脑膨出非常有意义。即使Sekhar本人，虽不做骨性颅底重建，也用皮肤或游离腹直肌或背阔肌铺设在瘤床。至于颅底重建时间，Jackson建议对恶性肿瘤病人可延至12～18个月后确无肿瘤复发时再施行。但Arita认为，为降低术后并发症并避免二次手术，即使恶性肿瘤，亦宜一期重建。当然为避免植骨坏死，放疗应延至术后1个月开始。经颅底手术时，将开颅时形成的额骨膜瓣铺在移植骨上方，等于在脑与鼻腔间又增加了一道屏障。Sekhar认为，用尚有颞浅动脉前支供血的帽状腱膜-骨膜瓣，可能比仅有眶上动脉和滑车上动脉供血的骨膜瓣更好。关于鼻咽部粘膜，当然应尽量保留。它不仅有助于防止感染，还能对移植骨起到支撑和营养作用。但我们认为，是否有必要首先经鼻中隔分离，值得商榷。因为经颅底入路从上方切除肿瘤的同时，也可能保留鼻咽部正常粘膜。至于粘膜已被肿瘤侵犯者，显然应将粘膜一并切除，更无经鼻中隔分离保留的必要。如有粘膜缺损，可在骨性颅底重建前，在缺损区覆盖1片厚层皮片或冻干硬膜或阔筋膜，也可将额骨膜瓣或腱膜-骨膜瓣铺在移植骨之下。

因手术范围广，可能有较多渗血，但不难控制。血供丰富的脑膜瘤和血管纤维瘤，术中出血可能相当汹涌，对此应有充分准备，术前可行栓塞治疗。

为减少术中出血而结扎颈外动脉，皮瓣设计和形成时又未注意保留供血动脉者，术后可能出现皮瓣坏死。术前曾经放疗，术后局部感染者尤然。只要采用选择性肿瘤供应动脉栓塞来取代颈外动脉结扎，注意保留皮瓣供血动脉，防止术区感染，皮瓣坏死可以避免。

术中过度抬起额叶，可能引起脑挫伤、水肿、出血或梗死。为防止这类并发症而又不影响显露，可采用术前腰穿置管术中脑脊液引流、过度换气、静滴甘露醇等方法。

术后处理

1.继续应用抗生素。术区或颅内有感染征象者，应随时选用敏感抗生素，除全身应用外，还可经鞘内应用，局部辅以理疗。

2.术后早期可能有轻度脑脊液漏，应取半坐位，投用脱水剂，并做腰蛛网膜下腔置管持续引流。

3.术后5～7天取出鼻腔填塞物。

4.恶性肿瘤病人，术后1个月可开始放疗。

 

1.感染和脑脊液漏  是颅鼻部肿瘤术后较常见的并发症。

2.额叶挫裂伤  因术中过度上抬额叶所致。

3.皮瓣坏死  多因结扎颈外动脉造成，改用术前肿瘤供血动脉栓塞，多可避免。

4.脑膜脑膨出  硬膜修补不善，颅底未重建者可能发生。

禁忌症