适应证

手术效果

1.切口的选择和憩室的显露同上（图5.6.3.1.2-1，5.6.3.1.2-2）。

2.显露憩室之后，用一把Allis钳夹住憩室底部，将其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到达其颈部。在憩室颈部与咽、食管上端相交处分开肌层和结缔组织，抵达黏膜层。解剖憩室时必须注意到憩室起始部可能有变异，并要避免损伤喉返神经，因为在许多病例中，喉返神经紧挨憩室。用无创伤血管钳夹住憩室底部，旋转食管，有助于憩室颈部之解剖（图5.6.3.1.2-3）。必须将憩室彻底解剖出来，以便辨认憩室颈部的黏膜及其周围的肌肉缺损环。憩室颈部一般比较狭小，直径很少超过1.5cm；如发现颈部很宽，提示解剖不彻底。

有时，也可先纵行切开紧贴于憩室颈部下缘横行的环咽肌纤维，直达食管黏膜下层，并向下将此切口延长约3cm，再向两侧潜行分离食管黏膜约达食管周径之一半，使食管黏膜膨出。

3.用一把弯血管钳在憩室与食管长轴垂直处准确夹住憩室颈部之黏膜，要防止钳夹的组织从血管钳中滑脱。血管钳既可牵引憩室，亦可作为切除憩室的引导。紧靠血管钳，在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室（图5.6.3.1.2-4）。

憩室的切除必须彻底，不能留下残余的黏膜囊。若憩室较大，可在其颈部切开黏膜，边切边用细丝线间断内翻缝合，使线结位于食管腔内，直至全部切除憩室（图5.6.3.1.2-5）。

在切除憩室的过程中，不宜过分牵拉憩室，以免过多地切除食管黏膜，造成术后食管腔狭窄。为了确保食管腔之通畅，可在钳夹憩室颈部之前，将一大小适中的导管经鼻腔插至食管内。

4.憩室的切除和食管的缝合最好同步进行，即切开黏膜后便用丝线缝合，线结应打在食管腔内。食管黏膜和黏膜下层全部缝合后，再横缝食管的肌层和下咽部的纤维层，以清除该处的肌肉缺损区，肌层亦可不缝合，最后，横行切断环咽肌以及食管上端环行肌纤维约2～3cm（图5.6.3.1.2-6）。

手术野用温盐水冲洗干净，切口底部的修补处经皮肤戳口安置橡皮片或细乳胶管引流。如果切除之憩室较大，而且术中发现憩室已经深入上纵隔，可将一细乳胶管置于食管后间隙，引出、固定并接吸引器。这样，有利于渗出物的引流，可以消除死腔。如创伤不大，亦可不放置引流物。颈部切口分层缝合。

术中应保护喉返神经。切开憩室时要用纱垫保护组织，并用吸引器充分吸引，以防止口水和憩室内容物污染切口。缝合食管切口后，要更换手术器械和遮盖切口的纱布垫，手术人员要更换手套。

在一些特殊情况下，对食管憩室要进行非常规处理。如异物造成咽食管憩室穿孔，经手术修补和引流后愈合，但其后形成食管狭窄，则需要手术切除食管。对个别憩室很大、延伸至胸内达气管隆嵴的患者，要经右侧开胸切口进胸，将憩室底部与胸段食管作侧侧吻合，形成短路，解除梗阻。大多数延伸至胸内的咽食管憩室都能牵拉到颈部，可用常规方法处理。对颈段食管严重狭窄者，可将憩室与狭窄下方的颈段食管作短路吻合。

近年来，一些作者用TA型缝合器进行咽食管憩室的切除和缝合，其优点是切除迅速、缝合精确。缝合器的选择取决于憩室的大小，多使用TA-30型缝合器和4.8mm缝合钉。将缝合器准确置于憩室颈部，击发其缝合柄，便可一次切除憩室，缝合食管（图5.6.3.1.2-7）。使用TA型缝合器时，不能误夹食管黏膜，以防食管狭窄。

麻醉方法

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.术后经常用药水漱口，可避免呕吐。

2.行单纯环咽肌切开者，术后第1天可进流质饮食。行憩室切除术后，如经过顺利，从术后第4天开始少量进食，逐步增加；至术后第10天左右，可吃半流质饮食，2周后改为普通饮食。

3.用抗生素预防感染。

4.切口引流物于术后48h左右或术后第3天撤除。

 

咽食管憩室的手术效果满意。手术死亡率约为0.8%～1.2%。不论采用何种术式，手术并发症仍以病变处的渗漏、瘘管形成、脓肿和血肿形成最为多见。憩室切除术后的瘘管形成是最常见的并发症，发生率为3.6%，大多数发生于手术后1周左右，切口处可见唾液外漏，可持续不同时间，经数周或数月后自行愈合，单纯憩室切除术术后瘘的发生率比憩室切除加黏膜外肌层切开术高1倍。其原因可能是环咽肌的阻挡作用有助于瘘的发生。

喉返神经暂时性损伤的发生率为1.8%～3.2%，导致病人声音嘶哑（单侧声带麻痹），但永久性喉返神经损伤少见。

在切除憩室时如果黏膜切除过多，术后可造成食管腔狭窄，出现吞咽困难。

约3.6%～4%的患者，术后憩室复发，需要再次行憩室切除术。

术后切口感染的发病率约为1.8%。纵隔严重感染的病例罕见。

禁忌症