适应证

自抗生素普遍应用以来，急性化脓性中耳乳突炎经非手术治疗多能得到控制，须行乳突切开术者已很少。但在病人抵抗力低下、细菌毒力强及治疗不及时、不彻底的情况下，仍有发生急性乳突炎而须手术治疗者。一般出现以下情况应考虑单纯乳突切开术：

1.急性化脓性中耳乳突炎经广谱抗生素、鼓膜切开等治疗3周后，仍出现耳流脓不止，耳深部或耳后痛，发热，乳突压痛，X线摄片或CT扫描示乳突气房模糊，白细胞数增高等，提示为急性融合性乳突炎者（图9.2.2.2-1）。

2.急性化脓性中耳乳突炎出现耳周骨膜下脓肿、面神经麻痹、贝佐尔德脓肿（Bezold abscess）等并发症者（图9.2.2.2-2）。

3.急性化脓性中耳乳突炎经治疗后症状明显减轻，数周后又出现耳痛，乳突区软组织肿厚、压痛等骨膜炎症状或鼓膜长期增厚，低热不退，X线摄片或CT扫描示乳突气房模糊或有骨质破坏，提示有非典型性乳突炎或隐性乳突炎者。

4.胆脂瘤型中耳乳突炎并发耳源性颅内并发症，若全身情况不允许做乳突根治术，可第一期先做单纯乳突切开术，清除乳突、鼓窦病变，并对颅内并发症做适当的处理，以后第二期行乳突根治术。

5.急性化脓性中耳炎反复发作，X线摄片或CT扫描示乳突气房模糊或骨质破坏而未查出其他原因时，可行探查性单纯乳突切开术。

6.分泌性中耳炎或蓝鼓膜，经鼓膜切开治疗后长期不愈，考虑乳突有相同病变或胆固醇肉芽肿，可行单纯乳突切开探查术。

手术效果

1.切口  一般用耳后切口，在成人可选用两种切口中之一种（图9.2.2.2-3）。①常规切口，上起耳廓附着处上缘，下达乳突尖，切口中段距耳廓后沟最宽点为1.5～2.0cm，上、下端分别距耳廓0.5及1.2cm，切透皮肤、皮下组织及骨膜，若做耳后肌骨膜瓣则仅切开皮肤。②切于耳后沟中，或沿耳后沟切至相当于外耳道下壁平面时转向后下方至乳突尖。由于2岁以内婴幼儿的乳突尚未发育，面神经穿过茎乳孔位置表浅，故婴幼儿切口的下端应稍向后移，止于乳突中部。病人如有骨膜下脓肿或以前做过乳突手术，切口应逐层切开，严禁一刀切入过深，以免损伤已暴露的脑膜或乙状窦。

2.分离软组织，暴露乳突骨皮质  切口全层切开者，用骨衣剥离器沿骨面分离骨膜（图9.2.2.2-4）。

若做耳后肌骨膜瓣，用刀片锐性分离皮下组织，前达耳廓附着缘，使蒂在前侧，瓣上缘平颞线，下缘近乳突尖，后缘近皮肤切口，瓣基部略宽，整个瓣呈横置梯形（图9.2.2.2-5）；如于耳后沟做切口，则在耳廓软骨附着处乳突侧软组织向前分离至骨性外耳道后壁，于骨性外耳道口之上向后上方切开骨膜，沿骨性外耳道口后缘半环形切开，并向后下方延至乳突尖，形成蒂位于后缘的耳后肌骨膜瓣（图9.2.2.2-6）。

骨膜剥离器分离骨膜或连同软组织一齐分离，前达骨部外耳道后缘，尽量避免剥离外耳道上、后壁的骨膜及皮肤，下至乳突尖，将附丽于乳突尖的胸锁乳头肌纤维切断，充分暴露乳突骨皮质，将乳突牵开器撑开切口。

认清乳突骨皮质的解剖标志：颞线（linea temporalis）、外耳道上棘（suprameatal spine）、筛区（cribriform area）是鼓窦定位的重要标志。外耳道上三角（又称Macewen triangle）的3条边是：①由骨性外耳道口上缘做一水平切线；②在后缘做一垂直线；③以外耳道口后上缘为基线所形成的线做第三边所形成的三角区，由此进入可达鼓窦，是鼓窦定位的标志（图9.2.2.2-7）。

3.磨（凿）开鼓窦，清除乳突气房  使用切割钻（圆凿）除去乳突骨皮质，暴露乳突浅层气房。其上界为颞线，前界为外耳道后缘及乳突前缘，后界为乳突尖与颞线后部的斜形连线，呈一宽大三角形（图9.2.2.2-8）。

寻找鼓窦：于颞线下外耳道上棘后方的筛区处，磨（凿）除乳突气房或用大号刮匙追踪气房刮开。记住鼓窦位于外耳道上棘内面的后上方，即外耳道上三角的深部，成人鼓窦距乳突表面深约1.0～1.5cm。因此，磨（凿）的方向要朝向外耳道后上壁的后上方，创缘应呈斜坡形或漏斗形。有时在发育良好的岩骨气房与鳞骨气房间有一岩鳞板（petrosquamous lamina），位于鼓窦表面形成一隔板，称K?rner 隔（K?rner septum）（图9.2.2.2-9），易误认为“鼓窦”，需磨（凿）穿隔板才通入鼓窦（图9.2.2.2-10）。

暴露鼓窦后，细弯探针可毫无阻碍地向前滑入鼓窦入口，以小号刮匙、细纹钻头或钻石钻头向前上外方小心扩大鼓窦入口，暴露砧骨短脚及外半规管（图9.2.2.2-11）。

若乳突骨皮质有瘘孔，可在探针指引下，用电钻或骨凿、咬骨钳、刮匙扩大瘘孔周围骨皮质的悬垂骨质及乳突气房，进入鼓窦。

清除乳突气房。从鼓窦开始，首先清除鼓窦至乳突尖端的气房，形成所谓的“开始沟”（initial groove）（图9.2.2.2-12），注意避开面神经的垂直段。

顺“开始沟”除去乳突尖部的气房，其常为一个或数个大气房，除去乳突尖部外壁，显露二腹肌嵴（digastric ridge），注意勿损伤其前端茎乳孔处的面神经，将二腹肌嵴后侧与乙状窦间及近颈静脉球处的气房用小刮匙刮除，此时乳突下半部的气房已清除。然后向后除去乙状窦上方的气房骨隔，直至显露窦板，并与外层的乳突骨皮质相连接，注意勿损伤乙状窦壁及乳突导血管。再回到鼓窦，除去乳突天盖骨板气房，显露骨板，有时不慎暴露颅中窝硬脑膜，如硬脑膜无破损，一般妨碍不大。清除乳突天盖与乙状窦间角内气房，使天盖板与乙状窦板汇合呈一锐角--窦脑膜角（sinodural angle）。若鳞、颧部有炎症，向上延伸至鳞部，向前至颧突后根部气房，但勿进入上鼓室。最后用小刮匙或钻石钻头小心清除鼓窦内侧的气房，包括半规管周围、面神经周围及外耳道后壁残留气房，一般不须暴露3个半规管的轮廓，但要了解其确切位置，避免损伤骨性半规管、面神经及砧骨。已完成单纯乳突凿开术的术腔，应做到“轮廓化”或称“骨骼化”，即指乳突盖及乙状窦仅有一薄层骨壁保护，透过薄骨板可看到呈粉红色的脑膜及其上的小血管或呈蓝紫色的乙状窦，窦脑膜交角呈锐角以及Trautmann三角（Trautmann triangle）、二腹肌嵴等标志清晰可辨（图9.2.2.2-13）。

4.彻底清除病变组织  乳突术腔完全开放后，应在手术显微镜下仔细检查及清除乳突腔、鼓窦内胆脂瘤、肉芽、息肉及病变黏膜、骨质。如靠近鼓窦、半规管及面神经管周围气房内含巧克力色分泌物及肉芽，提示鼓窦入口或上鼓室有阻塞性病变，应用小刮匙、咬钳、钩针仔细清除肉芽，注意勿损伤砧骨。清除骨质时，如出现骨质疏松易出血，表明有局限性骨炎或骨髓炎，应清除病变骨质直至出现白色较硬的骨质为止；如乳突有融合性脓腔，要仔细检查乳突各壁骨质有无破坏，如发现乳突盖或乙状窦壁局部有骨质破坏，局部肉芽形成，应将缺损骨壁扩大，直至露出健康组织为止，轻刮肉芽面，注意检查有无瘘孔、硬脑膜外脓肿。如乳突尖骨质破坏，注意有无颈深部脓肿，如有则应予充分引流。

5.缝合切口  温生理盐水冲洗术腔后，填入碘仿纱条，纱条一端松松置于鼓窦入口处，未端自切口下端伸出，待外耳道内无分泌物，逐渐抽出。缝合切口的骨膜、皮下组织及皮肤（图9.2.2.2-14）。外耳道内填塞碘仿纱条以防狭窄。敷以消毒敷料，用绷带做扇形包扎（图9.2.2.2-15，9.2.2.2-16）。

麻醉方法

成人一般用局麻。手术不合作者及儿童用全麻。全麻者切口亦注射加肾上腺素的1%普鲁卡因，以减少切口出血。局麻以神经阻滞麻醉为主，切口及其周围局部浸润麻醉。局麻：药物常用1%～2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量（1ml加1滴）。

 

1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射，深达骨膜，慢慢浸润到鼓环，以皮肤发白为度，阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。

2.于耳廓附着部后方约1～1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注药，再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药，阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支，见本卷解剖部分。

体位：仰卧，头转向对侧，术耳朝上，对侧耳枕于头圈上。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.常用耳后切口，以使术野宽畅，充分暴露乳突骨皮质。用耳内切口有时因术野狭小，致乳突残留悬骨较多，气房病灶未能彻底清除。

2.明确鼓窦定位的标志，须辨清颞线、外耳道上棘、筛区、外耳道上三角等标志。记住鼓窦位于外耳道上棘后上方，即Macewen三角区内，若寻找鼓窦过低，可损伤面神经屈曲部及垂直段；若过高，可损伤颅中窝或颅中窝低垂的硬脑膜；若靠后，则可损伤前移的乙状窦。需注意“假鼓窦”的出现，有时发育良好的乳突，气房止于岩鳞板，使与在其下方的鼓窦相隔，需将K?rner隔打开才能进入鼓窦。

3.完全开放乳突内气房，使完成手术后的乳突术腔“轮廓化”，清楚显露乳突盖、乙状窦壁、二腹肌嵴、窦脑膜角、Trautmann三角等，鼓窦入口宜宽畅，以利引流。

4.清除乳突骨皮质及气房，最好使用电钻及刮匙。电钻能仔细清除骨凿所不及和无法处理的细微结构，且速度快，振动小。使用电钻时，右手以执钢笔姿势把握电钻柄，在磨除关键部位时，左手拇指、示指协助固定（图9.2.2.2-17）或左手持吸引管或滴水、吸引管（图9.2.2.2-18），边磨边用水不停地冲洗，以免局部温度过高损伤面神经等组织。

在磨乳突骨皮质时，用大号切割钻，接近外半规管、乙状窦板、乳突盖、面神经骨管时，用钻石钻或细纹磨光钻，以减少对重要结构的损伤。磨时使用轻的断续压力，避免钻头在骨面滑脱。创缘要保持斜形，切勿磨成一深洞在其内盲目操作，如须追踪一个气房管道，使用刮匙比较安全。

使用刮匙时，右手作持锥状，将刮匙置于左手上，并以左示指第二指骨为支点，以其他内屈的二指骨与贴左示指上的拇指固定刮匙（图9.2.2.2-19）或竖执笔法（图9.2.2.2-20）。刮匙尽可能用大号，在明视下操作，使用刮匙的侧面（即刮刃）而不用其尖部。在刮鼓窦入口时，匙刃应自前向上向外向后转动，以避免损伤砧骨、面神经及半规管。在刮乳突天盖、乙状窦骨板及面神经骨管附近气房时，匙刃应与之相平行，以减少受损的危险。

若使用骨凿，左手拇、示及中指执凿如执毛笔姿势，并以小指固定在周围软组织上。寻找鼓窦，自筛区开始凿除乳突骨皮质，自颞线向下，自后向前，自下向上，凿尖保持朝向外耳道上棘。凿乳突天盖骨质及外耳道后壁时，凿子应与骨面垂直（图9.2.2.2-21A），凿乳突尖端及乙状窦前骨壁时，凿子应倒下斜切（图9.2.2.2-21B）。

5.应彻底清除乳突内病变组织  宜在手术显微镜下细心操作，用耳咬钳、小刮匙、小剥离子、小钩针等纤细器械逐一清除术腔的肉芽、胆脂瘤、病变黏膜及骨质，避免损伤硬脑膜、面神经、乙状窦壁、外半规管、砧骨等重要结构。

术后处理

1.平卧或侧卧位。全麻者按全麻术后常规处理。

2.观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼震、头痛、发热、局部出血等症象。

3.根据手术时从乳突所取分泌物培养情况，用足量敏感抗生素5～10d。

4.术后每日在无菌操作下更换耳外部敷料，根据渗出液情况，3～5d抽出耳道碘仿纱条，抽出外耳道纱条后注意观察鼓膜充血肿胀是否消退，分泌物是否减少或消夫，以决定耳后是否保持引流。

5.术后5～7d拆除切口缝线。

6.术后10d左右逐渐取出乳突敷料，鼓膜恢复正常后应行咽鼓管吹张，保持管的通畅。

禁忌症