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保留外耳道后壁的乳突切除术及鼓室成形术

适应证

保留外耳道后壁的乳突切除术及鼓室成形术适用于:

1.慢性胆脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎。尤其适于上鼓室袋状内陷性胆脂瘤侵入鼓窦入口和鼓窦腔,而胆脂瘤远侧的乳突气化良好者。

2.咽鼓管功能良好。

手术效果

1.切口  取耳后上切口,沿耳后沟做1.5~2.0cm弧形切口。

2.锐性分离皮下组织,向前至耳廓附着缘,然后在颞线和乳突尖之间做蒂于前侧的U形肌骨膜瓣。用骨膜剥离子从骨面剥起肌骨膜瓣,向前抵外耳道骨段开口。然后按经耳后进路鼓膜修补术的方法做耳道后壁切口,将外耳道上、下、后壁皮肤向内分离至鼓环处。此时裸露的骨面向上达颞线及颧弓根,向下达乳突尖,向后达乙状窦投影线,向内达鼓环外的外耳道后下壁(图9.2.2.7.3-1)。

3.用切削钻磨除乳突皮质骨及乳突气房,完成单纯乳突凿开术。完整保留外耳道后骨壁,厚度以0.3mm为宜(图9.2.2.7.3-2)。

4.以小剥离子自鼓膜后上方分离纤维鼓环,将外耳道鼓膜瓣向前翻起,显露砧镫关节。若听骨链完整,用弯钩分离砧镫关节,以防止清除上鼓室病变时触动锤、砧骨,引起镫骨脱位或活动过度(图9.2.2.7.3-3)。

5.清除鼓窦及鼓窦入口处胆脂瘤等病变组织后可看到砧骨体。砧骨长脚常被胆脂瘤等病变组织的腐蚀而坏死缺损。钳除砧骨体后继续向前开放上鼓室,以暴露锤骨头及其包绕的胆脂瘤组织(图9.2.2.7.3-4)。剥离外半规管表现的胆脂瘤基质上皮时,要注意有无瘘管,切勿穿破。已形成瘘管者,可用切口附近切取的筋膜封闭瘘口。

6.清除上鼓室胆脂瘤时宜将锤骨颈剪断,钳除头部,以便于彻底清除病变。清除病变时要保留鼓膜张肌肌腱,以利维持锤骨柄的正常位置,然后用小型钻石钻头磨除砧骨短脚下方、鼓索神经与面神经垂直段之间的骨质,显露面神经隐窝,以清理后鼓室、面神经水平段及前庭窗部位的病变(图9.2.2.7.3-5)。清除面神经水平段表面胆脂瘤及鳞状上皮时,注意有无骨管缺损。若有面神经骨管缺损,则用小剥离子沿神经鞘膜表面小心剥离其上皮。要充分分离中下鼓室之间的所有粘连组织及隔膜。

7.彻底清除中上鼓室、鼓窦及乳突腔病变后,按“鼓膜成形术”的方法准备移植床,然后依听骨残存的情况进行听骨链重建及鼓膜修补术。若鼓膜松弛部缺损,则将移植筋膜衬于残留鼓膜上缘的内侧面(图9.2.2.7.3-6A)。如鼓膜紧张部穿孔大,则将筋膜衬在残留鼓膜及外耳道皮瓣的内侧面,以“内植法”修补鼓膜(图9.2.2.7.3-6B)。

因胆脂瘤的腐蚀使外耳道后上壁骨质缺损较多者,可用软骨片修复(图9.2.2.7.3-7)。在移植软骨片的外侧面覆盖筋膜及外耳道鼓膜瓣(图9.2.2.7.3-8)。听骨链重建可一期完成,也可在半年后进行二期手术。鼓室窦袋状内陷引起的胆脂瘤,因病变部位隐匿,术后鼓膜后上方易发生内陷,是鼓室成形术中难以处理的病变。对此病变行鼓室成形术的方法是,经耳后乳突和面神经隐窝径路完整清除累及面神经隐窝、镫骨、面神经及鼓室窦的胆脂瘤上皮后,以刻痕的耳屏软骨块封闭鼓室窦口。具体方法为,从耳屏取一块一面带有软骨衣的长方形软骨块,以刀片在无软骨衣侧进行间断切割,其深度不超过对侧软骨衣。有软骨衣侧因有张力,刻痕侧形成凸面。将其经已分离抬起的耳道皮肤和鼓膜送入中耳腔,置于前庭窗龛及圆窗龛的后方,以封闭鼓室窦口。放置软骨时,刻痕面朝向鼓岬(图9.2.2.7.3-9A,B)。以后依需要行听骨链重建及鼓膜成形术。耳屏软骨封闭鼓室窦口的目的是防止术后鼓膜后上方内陷。

8.关闭术腔  以明胶海绵和碘仿纱条固定移植鼓膜及外耳道皮瓣。离耳后切口1cm处做一小切口。自此将一根静脉输液用的小塑料管引入乳突腔,以做引流。咽鼓管功能良好者,此管可在术后2~3d拔除,如咽鼓管功能不良,术后此管可放置3周,以做引流和通气管用。用丝线间断缝合皮肤切口,以纱布绷带包扎耳部。

麻醉方法

1.取仰卧位,头偏转于非手术耳侧。

 

2.麻醉  可采用局麻或全麻。局麻方法同“耳后进路鼓膜成形术”。此手术复杂精细,手术时间也比较长,术中须电凝止血,故宜取全麻。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.此手术技术难度大,术中要正确辨认各解剖标志,避免损伤面神经及半规管。暴露上鼓室时注意避免暴露和损伤硬脑膜。

2.保证彻底清除所有病灶,尤应注意避免遗留后鼓室的病灶。对面神经隐窝及鼓室窦等难以看清的部位,最好在中耳窥镜下清除病灶。若无把握彻底清除病灶时,应去除外耳道后壁,改用开放的鼓室成形术。

3.处理听骨链时,操作要轻巧,防止对镫骨的过分触动,以免术后引起神经性耳鸣及感音神经性聋。

术后处理

1.术后全身应用足量抗生素。

2.术后7d拆除切口缝线,术后10d抽出外耳道内填塞之碘仿纱条及明胶海绵。

3.若耳道内有脓性分泌物或有鼓膜搏动时,应及时滴用抗生素滴耳剂。

4.术后要定期随访,如疑有中耳及乳突胆脂瘤复发时,应行探查清除病灶术。

禁忌症

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