适应证

耳源性脑脓肿手术适用于：

1.已确诊耳源性脑脓肿，或病情危重、有脑疝危象者，宜先处理脑脓肿，由神经外科紧急钻颅穿刺引流，待病情稳定后再行乳突根治。

2.临床上拟诊耳源性脑脓肿，病人病情不甚危重，可先行乳突根治术，根据乳突术腔有无骨板破坏及硬脑膜病变情况，再决定由何进路行诊断性脓肿穿刺术。若发现鼓室、鼓窦及乳突盖骨板破坏，硬脑膜膨隆，张力大，脑膜增厚、附脓苔、肉芽增生或瘘管形成者，宜自乳突术腔行诊断性穿刺，穿刺确诊后行脓肿切开引流术。若骨板完整、硬脑膜无病变，宜行钻颅穿刺术。

3.慢性化脓性中耳乳突炎病人，合并耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎，经抗炎治疗及手术清除乳突气房、乙状窦周围病变后，仍有剧烈头痛、呕吐、神智改变、脉缓、视盘水肿等征象者，应行诊断性脑脓肿穿刺术。

4.耳源性脑脓肿已自乳突腔行脓肿穿刺术或脓肿切开引流术，因脓肿深在，引流不畅，致脓肿复发，或系多房性脓肿，应开颅行脓肿摘除术。

5.脑脓肿确诊后，对手术时机选择有所争论。一些学者主张，手术时机以脓肿囊膜已形成、周围脑水肿减轻、视盘水肿趋于稳定、脑脊液中中性粒细胞减少、淋巴细胞增多时最为适宜，囊膜多于脓肿初期症状后3～4周形成。但一些学者认为，有的病人起病甚速，很快发展为弥漫性脑炎，并且脓肿迅速扩大，无形成囊膜的可能，此类病人若延迟手术治疗，多很快死亡，若及早引流，仍有抢救生命的可能。因而，不能机械地规定时间，等待囊膜形成，要全面分析，严密观察病情发展变化，必要时当机立断，紧急引流，以免形成脑疝，贻误抢救时机。

手术效果

1.乳突根治术  经耳内或耳后切口行乳突根治术，彻底清除乳突气房病变，做到“轮廓化”。除去乳突骨质时宜用电钻或咬骨钳、刮匙，避免使用骨凿，以免锤凿震动致使颅内感染扩散或脓肿破裂。

2.暴露、探查硬脑膜  清除乳突病变气房后，详查乳突术腔中的颅中窝、颅后窝、乙状窦的硬脑膜骨板及暴露的硬脑膜。如发现骨板腐坏，要除去其周围骨板，至暴露正常的硬脑膜为止（图9.2.4.4-2，图9.2.4.4-3）。

详查硬脑膜张力、色泽，有无坏死组织、脓苔、肉芽组织、瘘管及脓液。若硬脑膜膨隆、张力大、无搏动，为颅内压增高征象，提示附近可能有脓肿。若硬脑膜有坏死、瘘管形成，并有脓液自瘘管流出，为瘘管到达脓腔的标志。若骨板腐坏的部位在乳突、鼓窦及鼓室盖，提示脓肿位于大脑颞叶；若骨板腐坏的部位在乙状窦与后半规管间三角区（Trautmann三角区）的颅后窝骨板或乙状窦骨板，提示脓肿位于小脑、乙状窦周围。

3.脓肿穿刺术  将暴露的硬脑膜拭净，以2.5%碘酊消毒擦干，周围用无菌纱条填塞保护穿刺部位清洁，用无菌脑脓肿套管穿刺针（图9.2.4.4-4），自硬脑膜瘘管处缓慢进入，如无瘘管，先用双极电凝器电凝硬脑膜，防止出血，之后，以刀尖在穿刺点做一小切口，大小以脑针能进入为度，用盐水棉片或双极电凝止血，当穿刺针接触囊膜时，会感轻微阻力，稍增加力量，即有落空感，提示穿过脓肿壁进入脓腔。若为大脑颞叶脓肿，脑针由乳突、鼓窦及鼓室盖处硬脑膜向上、向内方向，或向上、向后或向上、向前方向探查脓腔（图9.2.4.4-5），穿刺深度不应超过3～4cm，以免损伤大脑侧室和深部血管。

若为小脑脓肿，脑针经乙状窦前与后半规管间三角区向后、向内方向进入探查（图9.2.4.4-6）。穿刺针深度不应超过2.5～3.0cm，向脑干方向不超过2cm，以免损伤脑干及第4脑室。若有乙状窦栓塞，栓塞去除后，可经窦后壁向内、微向后方向穿刺探查。小脑脓肿一般较浅，进入脑皮质1～2cm常可到达脓腔。

若脑针进至一定深度未抽出脓液，不可在此深度上变换方向，要退至硬脑膜切口处再改换穿刺针进针方向。穿刺针进入脓腔后，间歇抽出脑针针芯，由于颅内的压力足可使脓液自行流出。脓液应行细菌培养及药敏试验。若遇脓液黏稠排出不易，可轻轻抽吸，测量排出的脓液量。脓液排完后，可注入青霉素20万U、链霉素1g（切不可注入蛛网膜下隙），亦可注入2ml碘油或钡胶浆，以备造影。穿刺抽脓后，耳腔内松松填入碘仿纱条。每日在无菌操作下换药，根据病情间隔3～5d穿刺1次，至脓液消失、脓腔塌陷闭塞。一般经1～2次或3～5次穿刺抽脓，可获痊愈。

4.脓肿切开引流术  若硬脑膜已有瘘管形成，或脓腔过大、过深，脓液黏稠不易排除，可行脓肿切开引流术。方法：将穿入脓腔的脑针固定，尖刀自穿刺点将切口扩大，做一直形或十字形切口，其大小以能穿过引流的橡皮管为宜，以小剥离子或钝头止血钳沿穿刺针进入脓腔，并轻轻扩大，注意测量流出的脓液量，以估计脓腔的大小，测量脑针进入的深度，以一根或两根0.5cm左右直径的橡皮管或硅胶管沿已进入脓腔的剥离子或脑针，一端置入脓腔（图9.2.4.4-7），置入脓腔的一端周围做一些小孔，以利引流；另一端固定于乳突术腔或皮肤切口处。术后每日或隔日经引流管轻轻冲洗，并可于脓腔内注入抗生素溶液。

5.填塞  乳突术腔松松填入碘仿纱条。切口可不予缝合，以便于术后再行穿刺、换药处理。

麻醉方法

成人一般用局麻。手术不合作者及儿童用全麻。全麻者切口亦注射加肾上腺素的1%普鲁卡因，以减少切口出血。局麻以神经阻滞麻醉为主，切口及其周围局部浸润麻醉。局麻：药物常用1%～2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量（1ml加1滴）。

 

1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射，深达骨膜，慢慢浸润到鼓环，以皮肤发白为度，阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。

2.于耳廓附着部后方约1～1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注药，再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药，阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支，见本卷解剖部分。

术中要严密观察呼吸情况，做好呼吸突然停止的抢救准备。

体位：仰卧，头转向对侧，术耳朝上，对侧耳枕于头圈上。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.手术台下应有人严密观察病人呼吸、血压、脉搏、瞳孔等情况，如因脑疝致呼吸骤停，可立即插管行人工呼吸及静脉速推甘露醇等紧急处理。

2.对已确诊或拟诊脑脓肿者，乳突根治术中宜用电钻、咬骨钳及刮匙，尽量避免用锤凿，以减少震动所致的脑疝及脓肿破裂。

3.乳突术中详查骨板及硬脑膜的病变，有助于脑脓肿诊断性穿刺术的定位。

4.脑脓肿穿刺术要注意进针方向及深度，大脑颞叶脓肿穿刺的方向是自乳突或鼓窦、鼓室盖向上、向内，或向上、向后，或向上、向前，深度不应超过3～4cm。小脑脓肿穿刺的方向是自颅后窝三角区向后、向内，深度不应超过2.5～3.0cm，以免损伤脑内重要结构。如脑针流出澄清液体，说明已进入脑室，安上针芯后拔出脑针。如穿刺至一定深度仍未抽出脓液，应将脑针退至硬脑膜切口处，再改变进针方向进入，不可在脑针未退出前，脑针在脑实质大幅度划动，以致造成脑实质较大范围的损伤。

5.穿刺针进入脓腔后，不要用力抽吸或用力冲洗，以免感染在颅内扩散，宜轻轻抽吸及灌洗，注入量不能多于脓液流出量。抗生素液必须准确地注入脓腔，切不可注入蛛网膜下隙，造成严重并发症。

6.置入脓腔的引流管，位置要放准，并固定好。如橡皮管或硅胶管脱出，影响脓液引流，可使症状加重，脓肿复发。

术后处理

1.严密观察病人呼吸、血压、脉搏、体温、瞳孔、意识及神智改变、神经系统体征变化，若出现病情恶化，应迅速判断恶化的原因，是由于脑脓肿脓液再度积累，抑由于脑炎扩散。若系前者，宜采取紧急引流措施，如系后者，加强抗炎、脱水措施，以免由于不必要的探查而加重病情。

2.根据细菌培养及药敏试验，选用强有力、大剂量的抗生素控制感染。

3.如颅内压增高症状明显，应用甘露醇或山梨醇、50%葡萄糖液行脱水疗法。

4.术后换药要在无菌操作下进行，以消毒生理盐水轻轻冲洗脓液，轻轻吸引，避免用力抽吸及冲洗，然后注入抗生素液，更换耳腔内碘仿纱条，每日或2～3d冲洗1次，一般术后10～14d脓液停止外溢，全身情况好转。

禁忌症