适应证

内淋巴囊瓣膜植入手术适用于：

1.内科治疗失败的病人  在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后，仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者，方可考虑手术治疗。

2.病程早期，听功能及前庭功能损伤都不严重，但发作频繁，不能坚持正常工作，可考虑保守性手术，控制眩晕发作。

3.发病次数虽不多，但伴有听力显著下降，发作后听力不恢复者。

手术效果

1.按“单纯乳突凿开术”步骤在鼓窦暴露后，磨除乳突气房，使乳突腔轮廓化后，认清外半规管、乙状窦和颅中窝脑板、窦脑膜角。在乳窦腔天盖、乙状窦和半规管之间为Trautmann三角区，在此三角深面为颅后窝脑膜。向下磨除乳突尖气房，暴露二腹肌嵴，完成“单纯乳突凿开术”（图9.3.1.1.3-2）。

2.磨除内淋巴囊表面骨质  开放乳突腔后，显露出外半规管，继续向后向深部磨除后半规管表面骨质，暴露其外形不需磨出蓝线，内淋巴囊位于后半规管的后下方、乙状窦之前，相当Donaldson假想线之下，用小号磨光钻在颅后窝骨板磨除约1cm×2cm骨质，即内淋巴囊表面的骨质（图9.3.1.1.3-3）。

3.显露内淋巴囊  在Trautmann三角区骨板磨除后，用剥离器向内、向上分离岩锥后侧的脑膜3～4mm，即可显露白色内淋巴囊与上下呈淡蓝色脑膜，囊壁处脑膜增厚，没有血管走行，用钝针轻压，可使内淋巴囊突出，以确定其上下界，在内淋巴囊窝的最前部，去除少量骨质，进一步分离硬脑膜。此处硬脑膜与岩锥骨粘连较紧，并有一骨性隆起，为前庭水管出口处，可进一步确定内淋巴囊的位置。梅尼埃病病人常常乳突气化不好，乙状窦向前移位，限制内淋巴囊后缘的显露，应尽量磨薄乙状窦骨壁或去掉骨壁，以扩大Trautmann三角区面积，用脑棉保护乙状窦避免损伤（图9.3.1.1.3-4）。

4.颅后窝脑板已切除，暴露内淋巴囊及其上下方的脑膜，在内淋巴囊外壁做L形切口。有些病人内淋巴囊常有粘连和纤维增生，可用弯钩牵引内淋巴囊外壁，然后用小刀切开和松解囊内粘连，用中耳剥离子与脑膜平行分离，完全松解粘连，注意勿损伤脑膜。

5.探查内淋巴管  囊腔充分分离后，剪开内淋巴囊外壁的后缘，伸入囊腔的剪刀头呈球形，以免损伤囊内壁和脑膜。内淋巴囊外壁可翻起，然后用0.58mm钝头探针经囊腔进入内淋巴管，既可使管内粘连松解，又可使瓣膜有一合适位置，是手术的重要步骤（图9.3.1.1.3-5）。

6.植入瓣膜  用持瓣膜钳将单向内淋巴囊瓣膜植入。持钳的大小需与瓣膜头相匹配，植入时握住瓣膜头部而不影响视野，使瓣膜头部正好嵌在内淋巴管内（图9.3.1.1.3-6）。

7.缝合内淋巴囊外壁  内淋巴囊瓣膜植入位置合适后，翻回内淋巴囊外壁用5-0至7-0尼龙线缝合。应尽量盖住瓣膜，但在缝合后常有一裂隙，容量小的Ⅲ型内淋巴囊更为明显，缝合时应尽可能缩小裂隙，以防瓣膜向后滑动脱出，瓣膜尾盖乙状窦上不被内淋巴囊壁覆盖，可造成永久性内淋巴瘘管（图9.3.1.1.3-7A、B）。

8.填塞明胶海绵  内淋巴囊外壁缝合后以明胶海绵覆盖并填塞乳突腔，依层缝合皮肤和皮下组织，包扎伤口。

麻醉方法

一般采用全麻，很少采用局麻。病人平卧，头偏向对侧，按乳突根治术术式碘酊消毒外耳道及乳突区皮肤，铺无菌巾。

麻醉禁忌

术中注意事项

内淋巴囊手术中可能遇到的问题：

1.内淋巴囊找不到  由于乳突气化不良，内淋巴囊所在的岩部后壁可能呈额状面，内淋巴囊窝区及向前突的乙状窦又被外耳道遮住。去除一部分骨性外耳道，向前牵开软组织可看到窦前区，打开颅后窝脑板即可见到内淋巴囊。小的内淋巴囊只在位于内淋巴管管口附近、后半规管深面的范围内。

2.乙状窦和后半规管间距过小  硬化型或小乳突、乙状窦不一定前置，内淋巴囊不是位于乙状窦前面，而是在其内侧面，在寻找内淋巴囊时，将病人头位转向术者，显微镜的角度尽可能转成垂直，用钻石钻头将外耳道后壁磨薄，以得到较好视野，注意勿损伤面神经。若乙状窦明显突出，可在其四周磨除骨质，使乙状窦表面留一层薄的岛状骨片保护乙状窦壁，然后表面盖脑棉向后牵引，这样可清楚地暴露窦前间隙。窦前间隙显露不良者，内淋巴囊常常比较小而不易找到。

3.后半规管损伤  乙状窦与后半规管间之间隙狭小，多见于乳突气化不良者，内淋巴囊常处于偏下位靠近颈静脉球。应当用小号钻头或钻石钻头磨除骨质，偏低处打开颅后窝骨板，并严密注意有无后半规管的蓝线出现，一旦后半规管磨损，应立即取筋膜覆盖，避免用吸引器对准瘘管吸引造成感音神经性聋。

4.面神经损伤  在乳突气化不好、乙状窦前移的情况下，内淋巴囊小不易找到，在向前扩充视野时易损伤面神经垂直段，用小钻石钻磨切或用面神经探测仪监测可防止面神经损伤。一旦损伤，应根据损伤轻重进行相应处理。

5.脑膜损伤  多在寻找内淋巴囊时，误将脑膜切开；或在磨开颅后窝骨板时电钻损伤脑膜，造成脑膜撕裂。如脑膜撕裂并无缺损，可用丝线缝合，如撕裂并伴组织缺损时，可取颞肌筋膜修补，一般效果良好；用钻石钻头磨颅后窝骨板，在内淋巴囊位置有变异时仔细辨认，可防止脑膜损伤。

6.颈静脉球损伤  熟悉解剖可避免破损颈静脉球，但在低位内淋巴囊或高位颈静脉球达后半规管高度时易发生损伤，应设法避免；一旦损伤应用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。

术后处理

1.按全麻术后护理常规，每2～4h观察瞳孔及体温、脉搏、呼吸、血压1次。

2.术后3d静滴广谱抗生素，3d后改为肌注直至拆线。

3.术后3d若眩晕消除可下地，起床后避免头部过度活动。

4.术后7d拆除皮肤缝线和耳道填塞纱条。

5.术后10d针对轻度眩晕症状及半规管轻瘫，进行前庭功能训练。

6.术后3个月、6个月和1年做听功能及前庭功能检查。

禁忌症