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内淋巴囊瓣膜植入手术

适应证

内淋巴囊瓣膜植入手术适用于:

1.内科治疗失败的病人  在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后,仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者,方可考虑手术治疗。

2.病程早期,听功能及前庭功能损伤都不严重,但发作频繁,不能坚持正常工作,可考虑保守性手术,控制眩晕发作。

3.发病次数虽不多,但伴有听力显著下降,发作后听力不恢复者。

手术效果

1.按“单纯乳突凿开术”步骤在鼓窦暴露后,磨除乳突气房,使乳突腔轮廓化后,认清外半规管、乙状窦和颅中窝脑板、窦脑膜角。在乳窦腔天盖、乙状窦和半规管之间为Trautmann三角区,在此三角深面为颅后窝脑膜。向下磨除乳突尖气房,暴露二腹肌嵴,完成“单纯乳突凿开术”(图9.3.1.1.3-2)。

2.磨除内淋巴囊表面骨质  开放乳突腔后,显露出外半规管,继续向后向深部磨除后半规管表面骨质,暴露其外形不需磨出蓝线,内淋巴囊位于后半规管的后下方、乙状窦之前,相当Donaldson假想线之下,用小号磨光钻在颅后窝骨板磨除约1cm×2cm骨质,即内淋巴囊表面的骨质(图9.3.1.1.3-3)。

3.显露内淋巴囊  在Trautmann三角区骨板磨除后,用剥离器向内、向上分离岩锥后侧的脑膜3~4mm,即可显露白色内淋巴囊与上下呈淡蓝色脑膜,囊壁处脑膜增厚,没有血管走行,用钝针轻压,可使内淋巴囊突出,以确定其上下界,在内淋巴囊窝的最前部,去除少量骨质,进一步分离硬脑膜。此处硬脑膜与岩锥骨粘连较紧,并有一骨性隆起,为前庭水管出口处,可进一步确定内淋巴囊的位置。梅尼埃病病人常常乳突气化不好,乙状窦向前移位,限制内淋巴囊后缘的显露,应尽量磨薄乙状窦骨壁或去掉骨壁,以扩大Trautmann三角区面积,用脑棉保护乙状窦避免损伤(图9.3.1.1.3-4)。

4.颅后窝脑板已切除,暴露内淋巴囊及其上下方的脑膜,在内淋巴囊外壁做L形切口。有些病人内淋巴囊常有粘连和纤维增生,可用弯钩牵引内淋巴囊外壁,然后用小刀切开和松解囊内粘连,用中耳剥离子与脑膜平行分离,完全松解粘连,注意勿损伤脑膜。

5.探查内淋巴管  囊腔充分分离后,剪开内淋巴囊外壁的后缘,伸入囊腔的剪刀头呈球形,以免损伤囊内壁和脑膜。内淋巴囊外壁可翻起,然后用0.58mm钝头探针经囊腔进入内淋巴管,既可使管内粘连松解,又可使瓣膜有一合适位置,是手术的重要步骤(图9.3.1.1.3-5)。

6.植入瓣膜  用持瓣膜钳将单向内淋巴囊瓣膜植入。持钳的大小需与瓣膜头相匹配,植入时握住瓣膜头部而不影响视野,使瓣膜头部正好嵌在内淋巴管内(图9.3.1.1.3-6)。

7.缝合内淋巴囊外壁  内淋巴囊瓣膜植入位置合适后,翻回内淋巴囊外壁用5-0至7-0尼龙线缝合。应尽量盖住瓣膜,但在缝合后常有一裂隙,容量小的Ⅲ型内淋巴囊更为明显,缝合时应尽可能缩小裂隙,以防瓣膜向后滑动脱出,瓣膜尾盖乙状窦上不被内淋巴囊壁覆盖,可造成永久性内淋巴瘘管(图9.3.1.1.3-7A、B)。

8.填塞明胶海绵  内淋巴囊外壁缝合后以明胶海绵覆盖并填塞乳突腔,依层缝合皮肤和皮下组织,包扎伤口。

麻醉方法

一般采用全麻,很少采用局麻。病人平卧,头偏向对侧,按乳突根治术术式碘酊消毒外耳道及乳突区皮肤,铺无菌巾。

麻醉禁忌

术中注意事项

内淋巴囊手术中可能遇到的问题:

1.内淋巴囊找不到  由于乳突气化不良,内淋巴囊所在的岩部后壁可能呈额状面,内淋巴囊窝区及向前突的乙状窦又被外耳道遮住。去除一部分骨性外耳道,向前牵开软组织可看到窦前区,打开颅后窝脑板即可见到内淋巴囊。小的内淋巴囊只在位于内淋巴管管口附近、后半规管深面的范围内。

2.乙状窦和后半规管间距过小  硬化型或小乳突、乙状窦不一定前置,内淋巴囊不是位于乙状窦前面,而是在其内侧面,在寻找内淋巴囊时,将病人头位转向术者,显微镜的角度尽可能转成垂直,用钻石钻头将外耳道后壁磨薄,以得到较好视野,注意勿损伤面神经。若乙状窦明显突出,可在其四周磨除骨质,使乙状窦表面留一层薄的岛状骨片保护乙状窦壁,然后表面盖脑棉向后牵引,这样可清楚地暴露窦前间隙。窦前间隙显露不良者,内淋巴囊常常比较小而不易找到。

3.后半规管损伤  乙状窦与后半规管间之间隙狭小,多见于乳突气化不良者,内淋巴囊常处于偏下位靠近颈静脉球。应当用小号钻头或钻石钻头磨除骨质,偏低处打开颅后窝骨板,并严密注意有无后半规管的蓝线出现,一旦后半规管磨损,应立即取筋膜覆盖,避免用吸引器对准瘘管吸引造成感音神经性聋。

4.面神经损伤  在乳突气化不好、乙状窦前移的情况下,内淋巴囊小不易找到,在向前扩充视野时易损伤面神经垂直段,用小钻石钻磨切或用面神经探测仪监测可防止面神经损伤。一旦损伤,应根据损伤轻重进行相应处理。

5.脑膜损伤  多在寻找内淋巴囊时,误将脑膜切开;或在磨开颅后窝骨板时电钻损伤脑膜,造成脑膜撕裂。如脑膜撕裂并无缺损,可用丝线缝合,如撕裂并伴组织缺损时,可取颞肌筋膜修补,一般效果良好;用钻石钻头磨颅后窝骨板,在内淋巴囊位置有变异时仔细辨认,可防止脑膜损伤。

6.颈静脉球损伤  熟悉解剖可避免破损颈静脉球,但在低位内淋巴囊或高位颈静脉球达后半规管高度时易发生损伤,应设法避免;一旦损伤应用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。

术后处理

1.按全麻术后护理常规,每2~4h观察瞳孔及体温、脉搏、呼吸、血压1次。

2.术后3d静滴广谱抗生素,3d后改为肌注直至拆线。

3.术后3d若眩晕消除可下地,起床后避免头部过度活动。

4.术后7d拆除皮肤缝线和耳道填塞纱条。

5.术后10d针对轻度眩晕症状及半规管轻瘫,进行前庭功能训练。

6.术后3个月、6个月和1年做听功能及前庭功能检查。

禁忌症

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