适应证

经颅中窝进路听神经瘤切除术适用于：

本术式用于切除内耳道小听神经瘤（图9.3.3.1-1），面神经功能正常和尚有实用听力者为首选病例，有利于保存面神经及听神经功能。

手术在硬脑膜外进行，可避免对脑干及小脑的损伤，术后反应轻。其缺点是手术野狭窄。

手术效果

1.切口

患侧颞部垂直切口，由耳屏前方1cm处向上，长约7～8cm，避开或结扎颞浅动静脉，切开颞肌，显露颞骨鳞部骨面，并尽量向下分离靠近颧突及颞线（图9.3.3.1-3）。

2.颞骨鳞部开窗

以骨性外耳道口为底边中点标志，在颞鳞部开一长方形骨窗，前后3～4cm，上下高2.5～3cm。其下界尽可能靠近颞线，与颞骨岩部之颅中窝面取平（图9.3.3.1-4）。

3.分离硬脑膜

沿骨窗前后边缘将颞鳞部硬脑膜稍作分离，然后沿下边缘推进，将颞骨岩部颅中窝面的硬脑膜分离、掀起，由外侧向中线推进，后方以岩上嵴为界，前方至棘孔边缘，向中线分离至接近半月节压迹。在显露的岩部骨面上可以根据弓状隆起、棘孔和岩大浅神经沟等标志确定面神经和内耳道的位置。在分离弓状隆起与棘孔及岩大浅神经之间的硬脑膜时，应注意动作轻柔，有8%～15%病例膝状神经节表面有骨缝或无骨质覆盖，容易在分离硬脑膜时致伤。

4.暴露内耳道

用3mm以上的大钻头（以密纹的或钻石钻头为好），先将弓状隆起骨面磨薄，至出现蓝线，由蓝线前端向后内方作约60°的假想线，即为内耳道投影线（图9.3.3.1-5），沿此线削除约4～6mm骨质即可暴露出内听道硬脑膜。

听神经瘤病例，内耳道可有不同程度扩大，常使显露变得容易些。术中，为确保面神经不受损伤，可在显露内耳道前，先循岩大浅神经暴露膝状神经节，看清面神经迷路段，循此可到达内耳道底。

在看到内耳道硬脑膜及软组织线后，可换用2mm以下钻头，向前后两侧扩大，开放内耳道底的面神经孔，其后方为一垂直嵴（Bill Bar），嵴后可见前庭上神经，此为听神经瘤最多发生部位。根据肿物的大小，可以向内侧开放内耳道口，进入颅后窝。

5.显露和切除肿瘤

循内耳道的后方切开硬脑膜，使成瓣状翻向前方（面神经侧），肿物即在视野之内。此时，常有脑脊液溢出，可小心吸引之（图9.3.3.1-6）。

用小神经钩及剥离子轻轻分离面神经，使其与肿瘤脱离，用双极电刀切断肿瘤的滋养小血管。剪断前庭上神经的远心端（迷路端），将肿瘤轻轻掀起，避开迷路动脉及其前下方的蜗神经，将肿瘤中枢侧相连的神经剪断，肿瘤即可被完整取下（图9.3.3.1-7）。

6.关闭术腔

经充分止血及冲洗后，用筋膜瓣覆盖内耳道的颅中窝面，用小块肌肉组织填充骨质缺损，取下脑压板，硬脑膜复位后可压迫和固定筋膜瓣。一般不用另行缝合或粘胶固定（图9.3.3.1-8）。

将颞鳞部骨板复位，依次缝合颞肌筋膜及皮肤。局部加压包扎，不放引流。

麻醉方法

1.手术宜在全麻与气管插管下进行，对呼吸、脉搏、血压实施连续监测。

 

2.病人进入全麻后，可安放并调试面神经监测及ABR测试设备。

3.病人取平卧向健侧转头位。麻醉机、FMEG及ABR监测仪放在病人健侧身旁。手术显微镜立于病人健侧，术者在头端，助手在术者右侧（图9.3.3.1-2）。

术侧听觉消失者，可刺激对侧耳以监测脑干电位的变化。刺激声及监测电极均可在病人进入全麻状况及摆好体位之后安放，其安放方式与部位如图9.3.3.1-0-5所示。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.颞骨鳞部骨窗定位，必须下靠颧弓，其下缘中点在耳道口的上方。

2.分离颞骨岩部硬脑膜要注意循序渐进，保护岩上窦及脑膜中动脉，防止损伤无骨质覆盖的膝状神经节。

3.按解剖标志定位和切除内耳道上壁骨质，若有偏离，易损伤上半规管及耳蜗基底回。

4.开放内耳道时，首先要追循面神经，重点保护，暴露和切除肿瘤时，要同时保护蜗神经；分离组织时，避免用力牵拉，勿伤及迷路动静脉。有条件应进行术中面神经及蜗神经监护。

5.术中止血必须彻底，电凝止血应远离神经。关闭术腔时，要求严密封闭内耳道，防止术后发生脑脊液耳漏。

术后处理

1.术后24h内对生命体征要进行持续监护，72h内实施一级护理。要严密观察瞳孔、眼震、表情肌张力及肢体活动有无变化，及时发现可能出现的并发症。

2.病人清醒后可采用低斜坡卧位，进软食，防止过分用力引起血压及颅内压波动。

3.术后应用抗生素3～5d以预防感染，可给少量皮质激素，一般不必用降颅压药物（脱水药）。

禁忌症