经迷路进路听神经瘤切除术-医学导航

经迷路进路听神经瘤切除术

适应证

经迷路进路听神经瘤切除术适用于听功能损失严重而面神经功能正常或良好的中、小型内耳道源肿瘤，肿物经内耳道口进入脑桥小脑三角池者，亦可用此法切除之。若肿物体积巨大，则需向迷路后扩大术野，方能将压迫脑干及小脑的肿块完全切除（图9.3.3.2-1）。

经迷路进路听神经瘤切除术要求切除乳突气房，切除骨迷路，充分开放内耳道。在开放内耳道前，首先要定位面神经，给予小心保护。本术式使术侧听功能及前庭功能完全丧失，其优点是能完全切除肿瘤和有利于保存面神经完好。

手术效果

1.切口作患侧耳后沟后方弧形切口，深至皮下。将皮瓣向前分离至耳后沟一线，并掀向耳廓。再沿皮肤切口线内侧切开肌筋膜及骨衣，深至骨面。沿骨面分离，直至骨性外耳道口的后缘，露出乳突尖、耳道后上棘及颞线，将皮肤与肌筋膜瓣向前方牵引，即可暴露出乳突皮质骨面（图9.3.3.2-3）。

2.切除乳突气房以耳道后上棘为标志，将乳突皮质及气房全部切除。前方保留耳道后壁一薄层骨板，以鼓窦入口和面神经垂直段为前界；上方以颞线为界，与天盖取平；后、下方以乙状窦为界，充分清除窦脑膜角、坚角及乙状窦周围气房，开放乳突尖，显露下述标志：①鼓窦入口的钻骨窝、钻骨体部及面神经乳突段上端骨管；②外半规管隆起及前、后半规管骨性隆起；③乙状窦骨壁；④二腹肌嵴的前端，面神经管乳突段的下端标志（图9.3.3.2-4）。

3.切除半规管及前庭池在手术显微镜下看清半规管标志，用切削钻头依次切除外、后、前半规管及其壶腹，开放前庭池。此时，可见膜迷路结构，前庭池内侧凹窝内呈斑点状为前庭神经迷路段的起点。此处向前方，即可显露面神经的迷路段及其内耳道入口，垂直嵴（Bill′s bar）为前庭上神经与面神经的分界，不可逾越，以确保面神经不受损伤。在切除后半规管及其壶腹时，可看到由前向后走行的前庭小管，切除该小管即可到达内耳道底及其后壁（图9.3.3.2-5）。

4.开放内耳道用2～2.5mm密纹或钻石钻头磨除较薄的前庭内壁筛区，即可见实质性肿块或有清亮的脑脊液溢出，证实内耳道底部已被打开。由此向后方及上、下扩大，切除内耳道后壁，露出颅后窝前壁（岩部的后壁）的硬脑膜（图9.3.3.2-6）。

5.分离与切除瘤体直径在1.0cm以上的肿瘤，常充满内耳道，面神经常被挤压紧贴前方骨壁，并与瘤体表面粘连。迷路动脉及其他神经被瘤体遮挡而不易看清。分离肿瘤的第一步，将其与面神经之间的粘连切断，若有血管联系应用双极电凝器处理后切断。随后，查看肿瘤原发何支神经（前庭或耳蜗支），并将其远中端切断、提起，小心向后内分离，直至看到正常神经时切断之，即可取出（图9.3.3.2-7）。

瘤体直径在1.5cm以上，已部分进入颅后窝，即可将迷路后方的硬脑膜切开，使内耳道后壁与脑桥小脑三角池相通，肿瘤即可获得较好显露。此时可先行囊内切除或用超声切割器使其容积缩小，然后再分离周界，将肿瘤完全切除。在分离切除肿瘤期间，必须特别注意观察面神经监测器，避免误伤面神经（图9.3.3.2-8）。

6.关闭术腔肿物切除后，即可透过开放的内耳道（或同时已切开的颅后窝硬脑膜缺口）看到前下小脑动脉袢及其他结构，保存完好的面神经由内耳道进入脑桥延脑沟的侧方。

在关闭术腔前，需反复用洁净的无菌生理盐水冲洗，直至清彻，并请麻醉科医生协助做摒气试验，以确认无出血。先将耳后乳突表面的肌筋膜瓣翻入乳突腔前部，遮盖耳道后壁、鼓窦开口及面神经垂直段的骨面，所遗留的内听道及乳突术腔可用取自病人腹壁的脂肪组织充填，乳突皮质骨片可复位其上，然后将皮片复位，对位缝合。不必放引流。用单耳绷带加压包扎（图9.3.3.2-9）。