适应证

经迷路后进路听神经瘤切除术适用于瘤体主要在脑桥小脑三角，直径小于2.5cm的中、小听神经瘤病列（图9.3.3.3-1）。此法可保存迷路结构，有利于保存残余听功能。但此法有术野窄小、术中不能首先找到和保护面神经等缺点，且不适用于乙状窦前移的病例。

手术效果

1.切口  作患侧耳后沟后方弧形切口，深至皮下。将皮瓣向前分离至耳后沟一线，并掀向耳廓。如图切开肌筋膜及骨衣，深至骨面。沿骨面分离，直至骨性外耳道口的后缘，露出乳突尖、耳道后上棘及颞线，将皮肤与肌筋膜瓣向前方牵引，即可暴露出乳突皮质骨面 。（图9.3.3.3-3）

2.切除乳突气房  以耳道后上棘为标志，将乳突皮质及气房全部切除。前方保留耳道后壁一薄层骨板，以鼓窦入口和面神经垂直段为前界；上方以颞线为界，与天盖取平；后、下方以乙状窦为界，充分清除窦脑膜角、坚角及乙状窦周围气房，开放乳突尖，显露下述标志：①鼓窦入口的钻骨窝、钻骨体部及面神经乳突段上端骨管；②外半规管隆起及前、后半规管骨性隆起；③乙状窦骨壁；④二腹肌嵴的前端，面神经管乳突段的下端标志（图9.3.3.3-4，9.3.3.3-5）。

3.小心磨薄并切除乙状窦的骨板，以便术中将窦壁轻轻压下，以扩大迷路后与乙状窦前之间硬脑膜的视野。

4.切除曹氏三角区（Trautmann's Triangle）的骨质  在保存后半规管完整性的前提下，切除其与乙状窦之间的骨板，显露上起岩上窦、下至颈静脉球窝的一片颅后窝硬脑膜（即岩骨后方硬脑膜），按水平半规管向后作延长线，其下方脑膜颜色浅黄处为内淋巴囊的位置（图9.3.3.3-6）。

5.切开颅后窝前壁硬脑膜  沿岩上窦下缘与乙状窦前缘约2mm距离处做弧形切口，后下绕过内淋巴囊，做成一个半圆形的脑膜瓣，翻向迷路侧，即可显露脑桥小脑三角池。可看清小脑半球侧面与岩骨后面的界限（图9.3.3.3-7）。

6.显露并切除肿瘤  循岩骨后面进入，将小脑半球轻轻向后推移，即可进入脑桥小脑三角池。在快速静脉输入20%甘露醇液250ml和放出脑脊液30～50ml后，角池慢慢扩大，即可在内耳道口部看到近圆形之肿块，被膜上有由前向后走行之血管（图9.3.3.3-8）。

用双极电凝器处理肿块表面血管，切开被膜，即可行囊内切除或用吸引切割器、超声吸引器（CUSA）使瘤体缩小，然后再分离周围组织，将囊壁一并切除。此时应注意被挤压变形的面神经常与被膜粘在一起，有时很难分开，以致只有将部分囊膜保留方能保存面神经的连续性（图9.3.3.3-9）。

7.连续缝合硬脑膜关闭术腔  充分冲洗术腔，经摒气证实无出血，即可缝合硬脑膜切口。宜选用坚韧无创缝线，连续缝合。若脑膜有缺损，可将筋膜片夹缝其间，用小骨块和骨蜡严密封闭鼓窦入口及残存气房，取皮下脂肪组织及乳突骨屑充填乳突腔。皮肤切口对位缝合，局部加压包扎，不必放引流条（图9.3.3.3-10）。

麻醉方法

1.气管插管全身麻醉，对呼吸、心律、血压实施连续监测。

 

2.病人进入全麻后，安放及调试面肌电图及ABR测试设备，以便在术中进行面神经及脑干功能监测，避免手术损伤。

3.建立两个静脉通道，以便维持麻醉、静脉给药及准备给液体和输血之用。

4.病人平卧头转向健侧，或向健侧卧位，使术耳向上。麻醉机、面部肌电图及ABR监测仪放在病人健侧身旁，手术显微镜立于病人头部健侧。

5.术者在头部患侧，助手在病人头端（图9.3.3.3-2）。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.切除乙状窦表面及曹氏三角骨板和切开硬脑膜时，必须避免损伤乙状窦及岩上窦，尽可能保护内淋巴囊。

2.分离和切除肿块时，要注意保护小脑表面软脑膜的血管及汇入岩上窦的岩静脉。岩静脉常在小脑幕下方的前部进入岩上窦，管壁薄，内径较大，容易撕脱和难以用电凝法止血，亦无法结扎，若发生损伤，需用银夹子止血。

3.封闭鼓窦入口和残存气房，是杜绝脑脊液耳鼻漏的关键，要求严密牢靠。

术后处理

术后按病重处理，24～48h内对生命体征进行不间断地监护。3～5d内实施一级护理。严密观察瞳孔、眼震、表情肌及肢体活动有无变化。及时发现可能出现的并发症（颅内出血、脑水肿及脑脊液漏等）。

禁忌症