适应证

蝶鞍内肿瘤摘除术适用于：

1.局限于蝶鞍内的肿瘤，如垂体微腺瘤等。特别适合于Cushing病、肢端肥大症、非功能性腺瘤、催乳素瘤等。只要病人愿意，或不适应药物治疗，或溴隐亭不能降低催乳素者，均适合于经蝶窦手术。

2.蝶鞍内向下向蝶窦扩展的肿瘤。

3.垂体腺瘤伴有囊性变者。

4.伴有脑脊液鼻漏的蝶鞍内肿瘤。

5.视交叉前方固定的垂体肿瘤，因开颅术易损伤视神经。

6.垂体腺瘤病人视力损失很快，考虑肿瘤压迫视交叉，引起血供障碍，经蝶窦垂体瘤切除术可解除压迫，以改善视力。

7.伴蝶鞍扩大并向鞍上伸展的垂体瘤中，以下两种情况亦适应本术  ①凡轻度向上扩展而无侧方扩展者；②鞍上扩展的肿瘤与鞍内部分的肿瘤有较宽的交通者。

8.为了确定诊断需获取鞍内肿瘤的病理标本者。

9.开颅手术有较大危险的病例  ①年老体弱或伴全身严重合并症的病例：②视力损失很严重，预计对视神经轻度损伤就会引起全盲者；③垂体卒中，须行急诊手术减压，以消除肿瘤对视神经、视交叉或视束、海绵窦和丘脑的压迫；④广泛浸润性肿瘤。

10.某些恶性肿瘤，如晚期乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤转移，以及糖尿病性眼底疾病等病例，可采用经蝶窦径路切除垂体，以控制疾病的发展。

11.其他

（1）视神经或视交叉减压术，对于外伤所致视神经管骨折而引起的视力障碍及失明病人，采用经筛、蝶窦径路可行视神经管全程减压。

（2）颅咽管瘤切除术。

（3）空蝶鞍综合征，系指蝶鞍内形成一空腔，垂体腺萎缩而出现临床症状或伴有内分泌异常的一组症候群。

（4）斜坡部位的良性肿瘤，如脑膜瘤、上皮样囊肿等，而病人蝶窦气化发育特别好，呈鞍枕型者。

（5）蝶窦内占位性病变，如脊索瘤等。

（6）慢性蝶窦炎、窦腔积脓及窦周围炎性病变，如海绵窦脓肿等。

手术效果

1.经鼻中隔-蝶窦进路

（1）切口：手术切口因手术进路不同而异，经鼻中隔-蝶窦进路的切口式样颇多，仅将临床上常用者介绍之。

Hardy上唇龈沟横切口：翻转上唇，于唇龈皱襞处，两侧第2尖牙间平面，横行切开黏骨膜，切口长约3cm（图9.4.12.1-3）。由骨膜下向上剥离，暴露梨状孔下缘及鼻中隔软骨前缘，并切开鼻中隔前缘的软骨膜。

Hirsch鼻内鼻中隔切口：以左手持鼻镜，张开左侧鼻孔，于鼻中隔前端左侧皮肤与黏膜交界处做一弧形切口（图9.4.12.1-4），上起鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，切开黏膜与软骨膜，用分离器将切口处黏软骨膜向前、后稍加分离，露出白色软骨。再沿原切口处切开软骨，但不伤及对侧软骨膜，将切口前方附着于前鼻棘的中隔软骨保留做支架，然后分离两侧鼻中隔黏骨膜。

鼻中隔鼻前庭切口（吕光宇等，1987）：即在鼻内鼻中隔弧形切口的基础上，从其鼻翼底端向鼻小柱基底部做一水平切口，达前鼻孔外人中上端（图9.4.12.1-5）。注意勿切穿对侧鼻前庭，但须切开皮肤、皮下组织及软骨膜。

Rasmussen改良切口（林尚泽等，1986）：即两侧鼻前庭小柱切开上翻法。用小尖刀自左鼻前庭距鼻中隔软骨前缘约2～3mm处，自近鼻前庭隐窝处刺透鼻小柱皮肤，然后向下垂直切开小柱，直达鼻前庭底部，绕过鼻小柱脚后，在上唇根部做成一个三角皮瓣，将该皮瓣向上翻起，暴露鼻中隔软骨的前缘（图9.4.12.1-6）。

改良Rethi切口（刘文中等，1988）：将原Rethi的鼻前庭切口向前移至鼻孔缘，再把跨越鼻小柱的横切口移至基底部，纵切口亦相应延长。翻起鼻小柱，分离两则大翼软骨及鼻背部软组织，分开鼻中隔膜部（图9.4.12.1-7）。

鼻背鼻小柱联合正中切口（彭勇炎等，1983）：切口始于鼻根部，沿外鼻正中线向下绕过鼻尖，直达鼻小柱下缘（图9.4.12.1-8），逐层切开直抵鼻中隔软骨膜下，分离左侧中隔黏软骨膜和黏骨膜瓣。再自鼻骨垂直向下至中隔底部切开软骨，分离右侧中隔黏软骨膜和黏骨膜。

（2）分离软组织：经鼻中隔蝶窦进路，不论采用何种切口，分离软组织的步骤基本一致（图9.4.12.1-9）。①用鼻中隔分离器首先分离左侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，达蝶窦前壁，并分离开左侧鼻腔底壁部分黏膜（图9.4.12.1-10）。②于原鼻中隔黏膜弧形切口处，纵行切开鼻中隔软骨，但不切透对侧黏软骨膜。③分离右侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，也可达蝶窦前壁，再分离右侧鼻底部黏膜。注意鼻中隔与鼻底交界处黏骨膜与骨质间有黏着紧密的交叉纤维，常不易分开，须仔细操作，以免造成穿孔（图9.4.12.1-11）。④以加长鼻镜扩张开两侧鼻中隔黏骨膜，将蝶窦前壁的黏骨膜向两侧充分分离开，注意不要剥破。如能见到蝶窦前壁的船底状结构及两侧蝶窦开口的内下缘，即可判定为蝶窦前壁，并可确定进路的方向。⑤放置Hardy扩张器。先将扩张器两叶闭合，沿鼻中隔软骨及筛、犁骨两侧按确定的方向徐徐插入，直达蝶窦前骨壁。然后拧紧内、外口旋扭，使扩张器两叶张开（一般不超过两侧翼内板间隔，宽约2.4～2.9cm）。此时可清楚地窥见蝶窦前壁。注意放置扩张器时切勿粗暴硬插，以免损伤黏骨膜，影响操作。如有受阻而使扩张器不易插入时，宜再次将黏骨膜充分分离后再置入，而且必须正确把握扩张器插入的方向，即稍向头顶与鼻底呈30°为宜（图9.4.12.1-12）。

王直中（1983）以加长鼻镜自制成鼻中隔蝶窦撑开器，代替Hardy扩张器，用顶针圈作为扩张环，放入撑开器两叶间，将撑开器撑开，也能清晰暴露术野（图9.4.12.1-13）。

为了减少术中出血，鼻中隔黏骨膜分离范围不宜太大，可将鼻中隔两侧黏骨膜向基底部只分离到切牙孔为止，不必再分离开鼻腔底部黏骨膜，以免伤及切牙动脉。

（3）截除鼻中隔骨性结构：用鼻中隔咬骨钳或双环钳切除大部四方软骨、部分筛骨垂直板和犁骨的后上部，形成宽约2～3cm的通道（图9.4.12.1-14）。该骨质较薄，用咬骨钳咬除一般无困难，而犁骨的后上部较厚，有时在咬除部分犁骨后上部时，可将犁骨翼一起咬除，对预后多无影响。

采用上颌唇龈沟切口时，由于前鼻棘影响Hardy扩张器的插入，常需用咬骨钳将其咬除，骨面涂骨蜡止血。必要时还需用电钻磨去梨状孔缘骨质，以扩大梨状孔，使之更好安放扩张器。但采用Hirsch鼻中隔切口，对前鼻棘不须做任何处理。

由于过多切除鼻中隔四方软骨及前鼻棘有遗留术后鼻小柱塌下之弊，因此目前大都在术中将四方软骨全部保留，即在分离鼻中隔左侧黏软骨膜后，不再切开鼻中隔软骨，而将四方软骨的下缘和后缘用分离器分别与上颌骨鼻嵴、犁骨和筛骨垂直板分离脱位，而且不再分离右侧鼻中隔黏软骨膜，使软骨附着于软骨膜上，并将其向右侧推移。这样既可减少鼻中隔穿孔的机会，又可避免术后鼻小柱塌下引起的前鼻孔变形（图9.4.12.1-15）。

（4）确定蝶窦位置，开放蝶窦：以蝶骨嵴为中线（纵轴）以两侧蝶窦开口内下缘的连线为横轴，形成坐标。然后以坐标的中心为圆心，以0.5～1.0cm为半径画圆，则蝶窦位于此假想的圆中（图9.4.12.1-16）。

蝶窦前壁一般均较薄，用咬骨钳或双环钳两叶的头端轻轻插入两侧蝶窦开口内，夹紧并咬除犁骨翼。然后再用枪式蝶窦咬骨钳向上下或左右扩大，使蝶窦前壁骨窗直径达1.5～2.0cm（图9.4.12.1-17）。如骨壁较厚不易咬除时，可用骨凿凿开或电钻先磨出一骨孔，再用咬骨钳扩大。注意：①在扩大骨窗时，将蝶窦前壁黏骨膜向两侧分离开，尽量避免损伤而引起出血，影响手术操作。而且在重建时，还可利用其封闭蝶窦前壁；②勿伤及前壁外下方的蝶腭动脉和前上方的筛板，以免发生出血、脑脊液漏与颅内感染。

（5）暴露和判定蝶鞍底：开放蝶窦腔后，可见两侧蝶窦的黏膜极菲薄，呈半透明状，其间有一骨性中隔。用鼻中隔分离器将左、右窦腔黏膜向两侧分离开。该骨性中隔多数较薄，可用双环钳切除，如再将蝶窦黏膜推向侧壁或将其剥除，即可暴露出蝶鞍底。若切除蝶窦前壁后，菲薄的窦黏膜破裂，而且蝶窦中隔又明显偏向一侧，则可发现突入一侧窦腔的半圆形隆起，即蝶鞍底部。

肉眼或显微镜下判定蝶鞍底，以下经验可供参考：①蝶鞍底的形态，常为向蝶窦腔突出的丘状或半圆形隆起，表面多较光滑；②隆起明显者其前方常有一横沟，因其上前方恰为鞍结节，故取名为鞍结节后沟（图9.4.12.1-18）；③有部分病例该隆起并不明显，需术中定位。目前国内外都采用以下两法：①术中摄头颅X线侧位片定位，先于假设的蝶鞍底部放置一长指示针，周围以脑棉固定，然后摄头颅侧位片观察；②采用C形臂X线电视机定位，亦先放置探针至鞍底，在X线电视监视下认清探针所在位置，然后由术者调整探针位置准确定位。后法快速简便，准确性高，但需特殊设备。注意：蝶鞍底前半部仅0.1cm厚，用小剥离器可将菲薄的骨质刮除，如骨质厚而不易刮除者，要考虑是否定位不当。

（6）蝶鞍底开窗：确定蝶鞍底位置后，在手术显微镜下见蝶鞍底隆起明显处常薄而呈淡紫色，用剥离器轻轻按压其中心，可有乒乓球感，再稍加压力即可将骨壁压破。然后在硬脑膜外向四周撬开骨质，扩大窗口。如骨壁稍厚，不能以剥离器撬开者，则须用圆凿或电钻（磨光钻头，最好为金钢石钻头）在预想的开窗区四周凿（磨）开，注意把握好凿入的深度，以免凿开或撕破硬脑膜。然后用剥离器插入骨缝内，将骨片撬开。如窗口不够大时，可将硬脑膜向四周稍加分离，再用枪式咬骨钳逐渐向四周扩大骨窗，并将骨缘修咬整齐。如骨壁厚而难以凿开者，则用电钻将骨壁磨薄，然后再凿除。如蝶鞍底已被肿瘤压迫穿破，则可用剥离器沿骨瘘孔缘将硬脑膜稍加分离，用枪式咬骨钳扩大骨孔。骨窗直径以1.0～1.5cm为宜，一般为1.0cm左右即可（图9.4.12.1-19）。

注意此项操作必须在手术显微镜直视下进行，切忌盲目操作。术中如遇来自骨板内或硬脑膜外的出血，可分别以骨蜡、双极电凝或明胶海绵压迫止血。

若两侧蝶窦均属甲介型，则先用电钻（最好用金钢石钻头）或骨凿截除一层硬化骨质后，即显露出网状疏松骨质。经X线头颅侧位片确认为鞍底后，用乳突刮匙刮除疏松骨质，达一定深度而邻近鞍底硬脑膜时，再用金刚石钻细心将骨质磨薄，然后以剥离器把薄骨压破，再将骨片撬起、挑出，并用咬骨钳修整边缘，形成漏斗状骨性通道（图9.4.12.1-20）。注意术中必须反复严格进行蝶鞍底定位，以免伤及周围重要结构。此外，必须灵活使用手术器械，尤其如能采用金刚石电钻头则更为安全可靠。

（7）切开硬脑膜，摘除肿瘤：蝶鞍底开窗后，即暴露出鞍窝内硬脑膜，多数色灰白，部分呈粉红色或淡紫色，表面光滑，质较韧。由于鞍内肿瘤压迫有一定张力，故常呈向外膨出状，多数无脑搏动。先用双极电凝器烧灼硬脑膜，以长针头做硬脑膜穿刺（图9.4.12.1-21），进针深度不超过1.0cm，可穿刺4点。如抽出血液，则可能为动脉瘤或异位颈内动脉，应终止手术；如抽出囊液，可将其抽出一部分以减压。

但如抽不出液体，则为实质性肿瘤，可用镰形显微刀横行或“十”字形切开硬脑膜，长约1.0cm左右（图9.4.12.1-22），切缘用双极电凝器烧灼止血。

注意切开前须鉴别前后海绵间窦，行硬脑膜穿刺，确无大血管时方可切开。如穿刺抽出脑脊液，可能针刺入过深，超过鞍隔膜或蛛网膜突入鞍内，或存在空蝶鞍；尚须注意切开时刀尖不要插入过深，免伤蛛网膜；刀刃要锋利，以免过度牵拉硬脑膜伤及垂体柄。

切开硬脑膜后，多数可见粉色瘤组织外翻，有灰白色液体样组织涌出，或有褐色液体流出，仅少数为质较硬的肿瘤。嗜酸性细胞腺瘤色灰白，嫌色性细胞腺瘤呈紫褐色，而混合性腺瘤为红褐色，质地均较软，易被刮除与吸出。对于此类腺瘤，在留取送检病理标本后，可用吸引器轻轻将其中心部吸出，再用环形小刮匙逐步刮除周边部肿瘤（图9.4.12.1-23）。但对结实而致密的肿瘤组织，一般不易刮除，宜用细头小钳轻轻咬除。

刮除肿瘤须注意：①鞍隔前部较薄或蒂部开口较大者，易引起裂伤致脑脊液漏；如刮匙伸入过深，甚至可伤及视神经交叉等重要结构。②清除蝶鞍两侧肿瘤组织时，应严防损伤海绵窦或颈内动脉。③沿鞍底向后清除肿瘤组织时，必须认清正常垂体，不宜切除，并尽量少牵拉，以免损伤垂体柄。④除尽鞍窝内肿瘤后，鞍隔及周围组织向蝶鞍内空隙处下沉，可出现明显脑搏动，此时必须严密止血，注意清除残留瘤组织及观察有无脑脊液漏。⑤为保证正常垂体组织不受损害，止血应采用双极电凝。

对于向鞍上发展的肿瘤，可采用以下方法增加颅内压，迫使肿瘤组织降入鞍内而摘除。方法是：①由麻醉医师经气管插管插入吸引管，刺激气管壁产生咳嗽反射；②分别压迫两侧颈内静脉；③经术前腰椎穿刺留置于脊髓腔内的导管注液，以暂时升高颅内压。

（8）重建蝶鞍底和蝶窦前壁：蝶鞍内瘤床经充分止血后，一般先填入肌浆，它既可消除瘤腔空隙，又可起止血作用。然后覆盖一层筋膜，再用稍大于鞍底骨孔的骨片嵌入骨窗内，防止肌浆和筋膜脱出。

如已将蝶窦黏膜剥除者，则窦腔内先填入大块肌浆，表面覆盖一层筋膜，再用一块骨片嵌于蝶窦前壁骨孔内封闭蝶窦前壁，其外侧再以明胶海绵填塞。此种鞍窝和蝶窦内分别以肌浆、筋膜和骨片的重建方法，即为常用的6层填塞法（图9.4.12.1-24）。

为使骨窗迅速愈合，降低脑脊液鼻漏和颅内感染的发生率，吕光宇等（1988）提出充分利用蝶鞍底本身的黏膜和骨瓣，重建蝶鞍底。对于同时具备以下3个条件者，采用鞍底带蒂黏膜骨瓣：①全鞍型或鞍枕型蝶窦；②开窗部位无蝶窦中隔或嵴突经过者；③鞍底骨壁较薄，且无骨质破坏者。方法是在蝶鞍底的前上方，相当于鞍结节后沟处，横形切开蝶窦黏膜，并于切口两端绕鞍底分别向后下延长切口成U形，不予剥离。然后以圆凿沿黏膜切口凿开鞍底骨壁，用剥离器撬开，掀起黏膜骨瓣，即暴露出硬脑膜（图9.4.12.1-25）。待摘除鞍内肿瘤后，鞍窝内依次填入肌浆、筋膜或脂肪，再将鞍底黏膜骨瓣复位，封闭鞍底骨窗，蝶窦腔填塞明胶海绵。

若蝶鞍底骨壁已破坏，或鞍底骨壁较厚，难以做成骨瓣者，则仅能利用鞍底带蒂黏膜瓣，或蝶窦中隔或嵴突正好越过鞍底，可将中隔或嵴突两侧黏膜各自向外侧分离，暴露出足够开窗范围的鞍底骨质，咬除越过鞍底的中隔或嵴突。然后凿（磨）开鞍底，暴露出硬脑膜，对蝶上筛房发育较好，需要截除蝶筛骨隔，可将上下黏膜分离成带蒂黏膜瓣，再凿（磨）开骨窗。待摘除垂体肿瘤后，鞍窝内填入肌浆、筋膜或脂肪，另用骨片封闭骨窗，再将向两侧或上下分离的蝶窦黏膜瓣复位，覆盖于骨窗上，铺放平整，蝶窦内填入明胶海绵固定黏膜瓣。

对属甲介型蝶窦的病人，于摘除垂体肿瘤后，以肌浆或脂肪填满漏斗状骨性通道，覆盖筋膜，填充明胶海绵。

对手术中有明显脑脊液漏，摘除肿瘤时瘤床易出血，或术后发生脑脊液鼻漏较长时间不愈，且并发颅内感染者，则采用带蒂鼻中隔黏膜瓣重建鞍底。方法是在摘除肿瘤或清除病变后，将一侧鼻中隔黏膜从前、上、下（与鼻底呈30°向上倾斜）剪切成约3.0cm×1.5cm的黏膜瓣，使其蒂部位于蝶窦前壁的前下外侧（图9.4.12.1-26）。鞍窝内填塞好脂肪或肌浆、筋膜后，将该黏膜瓣转入蝶窦腔内。骨膜面贴向骨窗，严密封闭鞍底，用碘仿纱条紧压黏膜瓣，并填塞蝶窦腔，纱条一端引入鼻腔内，以便术后抽出。

（9）填塞鼻腔，关闭切口：将Hardy扩张器旋扭拧松，徐徐取出。用吸引器把两侧鼻腔、鼻咽部分泌物和积血吸净，将两侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜复位，注意将鼻中隔软骨下缘与上颌骨鼻嵴对合，两侧鼻腔分别以碘仿纱条指套填塞止血、固定。

如鼻中隔黏骨膜有破裂者，须仔细复位后再填塞。如用鼻中隔带蒂黏骨膜瓣重建鞍底者，多采用左侧黏骨膜，则碘仿纱条的一端从左侧鼻腔引出，鼻腔内再以碘仿纱条填塞。

最后用小三角针及3-0丝线缝合左鼻中隔鼻前庭切口，一般缝合4～5针，鼻前孔处以纱布覆盖。如为上颌唇龈切口，亦同样以碘仿纱条指套填塞两侧鼻腔，再用肠线连续缝合唇下切口，术后不必拆线。

2.经筛窦、蝶窦进路

（1）切口：采用鼻侧切口。上起自眉弓内下缘，沿鼻侧做凹面向外的弧形切口，向下绕过眼内眦，止于眶内下缘平面。切口中点距眼内眦约5～6mm，长约3.5～4.0cm。切开皮肤及骨膜（图9.4.12.1-27）。一般习惯采用左侧进路，但应选择蝶窦气化发育良好侧为宜。

（2）分离软组织：用分离器于骨膜下剥离，暴露同侧鼻骨以及上颌骨额突，再分离出眶内侧缘，将泪囊牵向外侧。继之，向后分离出眶内侧骨壁，暴露出泪骨和筛骨纸样板，于筛前孔处灼断或结扎筛前动、静脉和神经。再向后分离直至筛后孔前缘，注意勿损伤筛后动脉。分离时应尽量保持眶骨膜的完整性，如不慎穿破，要及时缝合修补，以防眶脂肪膨出有碍术野和引起眶内感染及眼球移位。

（3）切除筛窦：暴露眶内侧壁后，先用拉钩或自动分开器将眶骨膜向外牵引，用小切削钻头在眶内侧壁切取包括纸样板前部和部分泪骨的1.5cm×2.5cm骨片，其上缘不超过筛前孔，保持筛后孔和鼻骨的完整，保留此骨片，用于以后关闭鞍底窗口和蝶窦前壁。为扩大进路，可咬除部分上颌骨额突和额骨鼻突骨质。然后将筛窦气房全部刮除，注意勿损伤筛窦顶壁。切除筛窦后1/3内侧壁，包括中、上鼻甲。根据术前X线侧位片测距，用探针找到蝶窦开口。

（4）开放蝶窦：切除后筛窦后壁，即筛蝶隔，进入蝶窦腔。用2mm磨光钻或骨凿磨（凿）开同侧蝶窦前壁，并向内侧磨（凿）除蝶嵴、蝶嘴和部分犁骨后上缘，甚至可切除部分对侧蝶窦前壁内侧骨质，切除窦内的隔和嵴，剥除或分离开窦顶壁和后壁黏膜，即可看清突向蝶窦的鞍底。

（5）鞍底开窗：同经鼻中隔蝶窦进路。但为使开窗保持中线位，可用一细直鼻中隔剥离器经鼻腔放入蝶窦，或在X线电视监视下确定（此点极为重要），以避免偏离中线伤及周围重要结构，产生严重并发症。

（6）切开脑膜，摘除肿瘤：同经鼻中隔蝶窦进路。

（7）重建鞍底和蝶窦前壁：同经鼻中隔蝶窦进路。

（8）关闭切口：筛窦腔用碘仿纱条填塞，纱条一端从鼻腔引出。然后分层缝合骨膜、皮下及皮肤切口。

注意事项：①如蝶窦属气化不良的甲介型和鞍前型，甚至半鞍型均不适合采用此种进路；②在分离眶内侧壁骨膜和切除筛骨纸样板时，向后不要超过筛后孔，可以避免损伤视神经；③此进路虽具有距离短的优点，但其轴线偏离中线，易于迷失方向，损伤蝶窦侧壁，伤及颈内动脉或海绵窦等，因而必须时刻牢记准确标定蝶鞍底的中线位置。

3.经上颌窦、筛窦、蝶窦进路

（1）切口：在手术侧上颌唇龈沟稍上方，距牙龈边缘约1.5cm处，用小圆形手术刀从第二切牙至第二双尖牙间切开黏膜、黏膜下组织和骨膜，略向上外方斜行，长约2cm左右。须注意：

①刀刃必须与黏膜表面垂直，一次切透；②切开时持刀要稳，操作准确，防止伤及上唇或颊部黏膜（图9.4.12.1-28）。

（2）分离软组织：用弯形骨膜剥离器，在骨膜下，刃缘紧贴骨面，将骨膜连同其上的软组织和黏膜。向上、内、外三个方向缓慢充分剥离，显露出尖牙窝处骨面，向上接近眶下孔水平，向内接近梨状孔外侧缘，内上方尽量暴露出上颌骨额突。须注意：①剥离骨膜必须在骨膜下进行，避免将黏膜下软组织层与骨膜层分离开；②切勿挤压或损伤由眶下孔穿出的眶下神经、动脉和静脉，以免术后发生面颊部麻木和过度肿胀；③拉钩牵拉方法要正确，动作要轻巧，以减轻术后肿胀等。

（3）凿（磨）开上颌窦前壁：用圆凿或电钻由尖牙窝中央凿（磨）入，先凿（磨）开一个骨孔，吸去窦腔内的血液，用弯探针插入窦内各方向以探测窦腔的大小与鼻侧壁及眶壁的距离，以便决定扩大骨孔的方向和范围。然后用上颌窦咬骨钳扩大上颌窦前壁洞口，应与鼻侧壁（即上颌窦内侧壁）平齐。一般先向内侧扩大，再向上、外、下扩展。向下不超过梨状孔下缘水平，避免伤及牙根尖，向上不超过眶下孔，但于眶下孔内侧则须向上切除部分上颌骨额突（图9.4.12.1-29）。须注意：①在向上扩大窦前壁骨孔时，必须避免损伤眶下孔及其间的神经和血管；②尽量不向外上方扩展，以免伤及滋养骨血管，引起严重出血。

（4）切除上颌窦内侧骨壁：用骨凿或咬骨钳切除上颌窦内侧骨壁，暴露出鼻腔外壁的黏骨膜，使之可以活动，可大大增宽手术野，而鼻腔仍然是完整的（图9.4.12.1-30）。须注意：①勿损伤鼻泪管；②保持鼻腔侧壁黏骨膜的完整性。

（5）切除筛窦：主要是切除后组筛房。用细长筛窦咬骨钳或长型筛窦刮匙，由筛上颌窦板向上、后、内方向略微用力，即可进入后筛房，逐一将后组筛房黏膜和骨隔清除（必要时向前切除部分前组筛房），暴露出筛窦后壁即筛蝶隔。向内侧切除筛窦内侧壁，并剥离开蝶窦前壁黏骨膜，可显露出蝶窦开口。须注意：①向后扩展时，其后下方不要超过下鼻甲后端，以免伤及蝶腭动脉引起出血影响手术；②向上扩展时，不要伤及筛窦顶壁（筛板）；③外侧不要损伤筛骨纸样板，以免伤及眶骨膜和视神经。

（6）切除蝶窦前壁，暴露蝶鞍底：如蝶窦前壁骨质薄，可用咬骨钳沿开口咬开前壁；如壁厚，则须用骨凿或电钻凿（磨）开，再用咬骨钳向上、外、下方向扩大。然后将蝶窦黏膜向外侧推开，可露出蝶窦中隔和部分蝶鞍底。再将蝶窦中隔切除，则可完全显露出蝶鞍底，但多数病例尚不满意，须黏膜下切除鼻中隔的后上部分（图9.4.12.1-31）。然后，通过鼻腔沿鼻中隔置入一长探针达蝶鞍底部，摄头颅X线侧位片定位。

（7）蝶鞍底开窗、摘除肿瘤和蝶鞍底重建：与经鼻中隔蝶窦进路相同。

（8）关闭切口：筛窦和上颌窦分别以碘仿纱条填塞，一端自下鼻道对口引入鼻腔，以便抽取。然后，用丝线间断缝合上颌唇龈切口。

4.经腭蝶窦进路

（1）切口：取硬腭U形切口。先在口内置入Crowe-Davis开口器，以1∶20万肾上腺素浸润硬腭后部黏膜。切口始自一侧腭大孔外侧，沿牙槽弓向前，距牙龈2～3mm，前端于切牙孔后方转向对侧，再沿对侧牙槽弓向后，达另一侧腭大孔外侧，后端均超出硬腭后缘，切开黏膜达骨膜下（图9.4.12.1-32）。注意尽量不损伤腭大动脉，以保证黏骨膜的血液供给。

（2）分离软组织：用骨膜剥离器于硬腭切口骨膜下，将硬腭黏骨膜瓣向后分离，暴露出硬腭后缘。再用咬骨钳将硬腭后半部骨质切除，显露出两侧鼻腔底后部黏膜。

鼻中隔后缘做垂直切口，两侧黏骨膜下分离，暴露出犁骨、筛骨垂直板和蝶骨嵴。

（3）切除骨性鼻中隔，显露出蝶窦前壁：用咬骨钳切除犁骨、部分筛骨垂直板和蝶骨嵴，将鼻中隔和蝶窦前壁的黏骨膜向两侧分离开，此时即可清楚看到两侧蝶窦开口。

（4）蝶窦定位、切除蝶窦前壁、蝶鞍底定位和开窗、摘除肿瘤及蝶鞍底重建等，基本与经鼻中隔蝶窦进路相同。仅因蝶窦前下壁骨质常较厚，须用电钻磨薄骨壁后才能切除而进入蝶窦。

另因病人头位后仰伸展角度比经鼻中隔蝶窦进路为大，故显露蝶鞍底更为方便。

（5）封闭切口：鼻咽部以碘仿纱条填塞，且从两侧鼻腔引出，以便抽取。腭瓣用丝线或肠线缝合。

本进路具有进路短，术野宽，保持中线操作，面部不留瘢痕等优点，但因切口位于口内感染区，易被污染，且腭部活动不便而影响吞咽功能，以及有不适于肢端肥大、巨舌和牙关紧闭及鞍前型蝶窦的病例等缺点。故目前在国外已很少采用，国内尚未见用此术式的报道。

麻醉方法

为使经蝶窦蝶鞍内手术的顺利进行，麻醉医师对蝶鞍内病变，特别是垂体肿瘤的病理生理学改变应有充分认识。垂体疾病的突出表现是内分泌功能失调，临床表现基本上是功能亢进或功能减退的征候，如巨人症或肢端肥大、皮质醇增多或抗利尿素减少引起的尿崩症等，都可能相应地伴有水、电解质失衡，糖代谢紊乱等症状。而麻醉和手术本身又可以引起机体一系列神经内分泌系统的应激反应，表现在循环、呼吸、代谢等方面的严重波动。因此，选用安全、合适的麻醉药物和麻醉方法，预防和处理麻醉、手术中内分泌功能进一步扰乱，对保证病人顺利完成手术治疗，争取术后及早康复有重要意义，为此强调以下必须遵循的麻醉处理原则。

 

1.应选用对内分泌功能影响最小的麻醉药剂和麻醉方法  ①麻醉前用药：垂体功能障碍的病人，对麻醉药和镇静、镇痛药的耐受量均较低下，但因其精神紧张不安，也可刺激肾上腺皮质活动，使血浆皮质皮质皮质醇浓度骤增。手术前晚及麻醉前用小量安神镇静药，对抑制肾上腺皮质兴奋有一定帮助。常用者为巴比妥类或地西泮（安定）。抗胆碱能药阿托品或东莨菪碱，可对抗大多数麻醉镇静药的交感神经阻抑作用，且不改变儿茶酚胺代谢产物的排泄量，故全身麻醉前都常规选用。②麻醉诱导：快速巴比妥类药（常用者为硫喷妥钠）及肌肉松弛药，包括去极化类琥珀胆碱及非去极化类筒箭毒碱、泮库溴铵等，对皮质醇浓度，血糖等影响均不显著，是比较理想的诱导用药。大多数类型的垂体瘤均可选用快速诱导法，通常是在面罩下正压通气，吸氧去氮后，应用2.5%硫喷妥钠5～6mg/kg静脉注射，待神志消失后立即加用琥珀胆碱0.6～1mg/kg，然后于气管内插入带气囊的气管导管，以防手术中血性分泌物误入气管内。③麻醉维持法：目前最常用的全身麻醉方法是小剂量多种镇静、镇痛药的交叉复合使用，包括运用静脉麻醉药和吸入麻醉药的复合，可以达到取各种麻醉药对机体干扰最小的用量，而又可得最满意的协同效果。经蝶窦径路还可在鼻腔内用1%丁卡因棉片填塞做表面麻醉，再在切口处用1%利多卡因（含1∶20万肾上腺素）做局部浸润麻醉，更利于减少全麻药的用量，减轻麻醉药对内分泌功能的扰乱，从而使全身麻醉维持稳定。

2.特殊情况处理原则  ①不论何种类别的垂体腺瘤，其共同特点是应激性较差，即使临床体征并不显著的病例，凡遇手术创伤、术前禁食，甚至情绪不安，都可能使原有的功能紊乱激化，如ACTH分泌不足，可能出现Addison危象；分泌过多时，又有一系列Cushing综合征表现，都严重影响水、电解质平衡和代谢失调，突出表现为免疫防御功能受抑制，炎症感染危险倍增，除采用手术前替代疗法控制外，一切麻醉技术均须严格执行无菌操作。②伴有肢端肥大症的生长激素腺瘤，不仅大鼻、大舌、突颚、突颌都可能在诱导中对保持呼吸道通畅或声门暴露造成困难，而且下鼻甲或咽壁黏膜肥厚，甚至气管环往往缩小，都直接导致通气道的狭窄，麻醉诱导前可能已伴缺氧，甚至伴有肝、脾肿大、心肌病等。凡术前已有声音嘶哑，或因肥大性颈椎关节炎改变致僵颈综合征（frozen neck syndrome）者，术前应做间接喉镜或纤维喉镜检查，了解上呼吸道梗阻程度。估计气管内插管有困难的病例，不适宜用肌肉松弛法诱导，可在喉部表面麻醉下，辅加少量镇痛、镇静药，使病人保持清醒，且在无呼吸抑制的情况下插管。必要时，可行气管切开插管。

3.麻醉管理原则  ①术中监测：除常规测定血压、心率、呼吸变化外，还须常规做心电图监护，持续导尿管监测尿量、尿比重等。必要时做血气分析，监测尿糖及血糖量等。以便及时发现意外，及时处理。②垂体功能紊乱的预防和处理原则：首先要防止血容量不足所引起的低血压，当循环血量减少10%，动脉血压尚无明显波动时，血浆抗利尿激抗利尿激素即可增加6倍，儿茶酚胺也明显增加，肾上腺皮质激素、皮质醇均同时增高，其他如生长激素、胰岛素、血糖值均明显上升。有出血性休克时，抗利尿激素剧增，是术后少尿或无尿、影响肾功不全的重要因素。其次要防止缺氧和二氧化化碳蓄积，低氧血症或呼吸性酸中毒时，垂体分泌的ACTH能使皮质醇浓度升高。但在重度低氧血症时，皮质醇分泌又反可受抑制。手术中不论出现内分泌功能亢进或抑制，都首先表现在循环、呼吸、泌尿、水、电解质和糖代谢等主要生理功能的变化。处理原则除积极预防外，主要是通过监测项目，针对不同变化进行对症处理。

4.体位  经蝶窦蝶鞍内肿物摘除术病人体位有卧位、半坐位两种：①卧位（图9.4.12.1-1）：一般都采用此种体位，病人仰卧，肩下垫枕，头部向后伸展，使颏顶线与手术台平面相垂直，头部两侧以砂袋固定。②半坐位（图9.4.12.1-2）：同鼻中隔手术体位。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.术后应严密观察病情变化  ①密切注意保持呼吸道的通畅，因病人两侧鼻腔均被填塞，对呼吸有较大影响，故气管内插管应在病人绝对清醒，并吸净气管内分泌物后才能拔除。术后雾化吸入，每日3～4次，注意口腔护理，保持口腔清洁。②注意观察意识、瞳孔、生命体征的变化，一般于24h后如病情稳定可停测。③注意观察和及时发现脑脊液鼻漏，经常询问病人有无鼻腔流液或自发性吞咽动作，有无吞咽时咸味感。④注意尿崩症，记好出入量，特别要准确记录尿量。⑤术后常规分别在0.5h、24h、72h、2周时进行内分泌检查，以便了解手术效果（以后再根据病情需要决定检查计划）。⑥注意血糖的变化，警惕由隐性糖尿病所造成的危象。⑦术后观察视力、视野改变。⑧术后复查CT、MRI，比较观察局部病变的治疗效果，并预测预后。

2.体位  术后如无特殊禁忌，清醒后体位可改为低斜坡位或半坐位。

3.饮食  无特殊情况，可于术后次日进食。

4.抗感染  应常规使用抗生素7～10d。

5.激素替代疗法  应常规使用激素替代治疗3d。

6.鼻腔处理  鼻腔填塞物一般于72～96h后取出。如行鼻中隔带蒂黏膜瓣修补者，则鼻腔填塞物应于术后10～14d取出。然后酌情使用液体石蜡及1%麻黄素生理盐水滴鼻。此外，须每日换药1次，收敛鼻黏膜和清除鼻腔内分泌物，以免发生鼻源性感染。

7.拆线  术后1周拆线。若唇下切口用肠线缝合者，则不须拆线，可自行吸收。

禁忌症