适应证

手术效果

一般采用经鼻中隔蝶窦进路和经鼻筛窦蝶窦进路两种，现分别叙述如下：

1.经鼻中隔蝶窦进路

（1）切口：根据影像学检查结果，一般选择肿瘤主要侵犯侧和蝶窦气化发育较好的一侧鼻腔进入。先使用0°内镜辨认清楚鼻后孔。中鼻甲后端和蝶窦前壁，必要时可切除中鼻甲或仅切除其后端，以利进路宽敞（图9.4.12.2-1）。沿鼻中隔后端做弧形切口（图9.4.12.2-2），用剥离器将黏骨膜向后剥离，使一侧鼻中隔后端相当于犁骨后上部和蝶窦前壁骨质充分显露，并可窥及蝶骨嵴和蝶窦开口；或不做切口，直接判定蝶窦前壁和蝶窦开口后进入下一步。

（2）开放蝶窦：用骨凿沿中线旁凿开蝶窦前壁，或用Kerrison蝶窦枪状咬骨钳自蝶窦开口咬除部分前壁（图9.4.12.2-3）。国内安会明等自蝶窦开口上缘水平将鼻中隔黏骨膜切开，剥离后向下翻，暴露出犁骨翼和鼻后孔上缘骨质，然后切除犁骨翼和正中嵌入的蝶嘴，开放蝶窦。其前壁开口的大小，以使内镜和手术器械可同时自由进出为度。

（3）暴露蝶鞍底：首先用30°内镜进入蝶窦腔，仔细观察蝶窦内各壁，认清和保护好颈内动脉管和视神经管（图9.4.12.2-4），切开蝶窦黏膜，并将其向外侧分离，暴露出蝶鞍底。

（4）蝶鞍底开窗：使用吸引管头试探触破菲薄的蝶鞍底骨壁，或当蝶鞍底骨壁较厚时，用骨凿凿开蝶鞍底，再用咬骨钳扩大鞍底骨孔，其大小亦以内镜和手术器械能同时进出为度。硬脑膜常规消毒和试行穿刺抽吸证实为实质性肿瘤组织后，用小镰状刀“十”字形切开硬脑膜。

（5）切除肿瘤：在30°内镜直视下，分别用取瘤钳、小刮匙和吸引器等仔细谨慎地切除肿瘤。充分止血后，分别用30°和70°内镜仔细检查蝶鞍，并尽可能将残余肿瘤组织切除干净。

（6）关闭术腔：以明胶海绵压迫止血，反复检查确认蝶鞍内无肿瘤样组织残留及活动性出血后，用含抗生素的明胶海绵填塞蝶鞍内术腔和蝶窦腔，修复部分蝶鞍底或蝶窦前壁骨质，将鼻中隔黏骨膜瓣复位，术侧中鼻道填以少量碘仿纱条。

2.经鼻筛窦蝶窦进路

（1）先行鼻内镜筛窦切除术（按Migand法），分别切除前、后筛窦，确认蝶窦前壁。

（2）开放蝶窦：先切除中鼻甲，然后以筛后血管神经束和蝶窦开口为标志。按前述方法确认蝶窦开口，以Kerrison蝶窦枪状咬骨钳切除蝶窦前壁，即进入蝶窦腔（图9.4.12.2-5）。

以下操作步骤（暴露蝶鞍底、蝶鞍底开窗和切除肿瘤等）与经鼻中隔蝶窦进路相同。

（3）关闭术腔：确认术腔无肿瘤残留和出血后，如无脑脊液漏，则蝶鞍内用明胶海绵填塞，蝶鞍底以小骨片修复封闭，蝶窦腔亦填以明胶海绵或不填塞，蝶窦前壁不予修复封闭，以便术后作为复查观察的窗口。

如术中发现脑脊液漏，则蝶窦腔必须以肌浆或腹壁脂肪加纤维蛋白胶填塞，筛窦腔亦应填以碘仿纱条，并于术后第5天抽除。

麻醉方法

麻醉禁忌

术中注意事项

1.正确判定蝶窦前壁和蝶窦开口，术者必须熟记以下解剖数据作为寻找上述结构的指导。

（1）从鼻前孔平面至蝶窦前壁的距离，平均为7.5～7.8cm。

（2）蝶窦开口位于距上颌骨额突顶部水平向内7.5cm处外移1.0cm，与鼻底呈30°角的交点处。

此外，尚须注意是否存在蝶上筛房（即Onodi气房），文献报道其出现率为20%～25%，该气房的存在，常导致判断蝶窦前壁和开口时出现失误，因此时部分前壁的外上部可能为蝶上筛房的前壁，从而使蝶窦顶壁降低，蝶窦开口往往靠近其顶端而偏高，常使术者不易找到它。因此，术前必须通过影像学检查认真分析判断蝶窦与筛窦的气化状况，将有助于准确地找到蝶窦开口。

2.开放蝶窦前壁时，还须认真判别有否蝶上筛房，如一旦进入蝶上筛房，其范围和容积常比前组单个筛房大得多，故进入时有明显落空感，注意切勿将其误认为蝶窦腔，此时真正的蝶窦尚位于其后下方，即此腔的后壁实为蝶窦的前壁，该壁无筛房间隔的隆起，平滑而较厚；其外侧为纸样板，向后外方弯曲达眶尖，注意视神经管常位于该壁的上端。欲开放蝶窦，必须切除该腔的后壁。

在用咬骨钳扩大蝶窦开口前，最好先用探针插入蝶窦，探查开口四周的范围，注意向下扩大不要太低和太靠外下方，因蝶窦下壁为鼻咽顶壁，该处有蝶腭动脉走行，如伤及可致大出血。

如进入蝶窦腔后，位于其外上方的蝶上筛房常可阻挡一部分蝶鞍底，则应将该蝶上筛房切除，才能使鞍底充分暴露。

3.进入蝶窦腔后，不要急于进行下一步手术操作，首先必须彻底止血，然后采用不同角度的内镜全面观察蝶窦各壁，正确判定各壁的重要结构，特别是外侧壁和顶后壁。

一般其外侧壁下方可见微呈淡蓝色的颈内动脉管隆起，其上方为视神经管隆起，二者呈尖端向内的三角形排列，注意隆起的程度及厚度，有无骨质缺损；有否蝶窦中隔终止于隆起上，据Sethi等（1995）观察，40%的蝶窦中隔的一端终止于颈内动脉管壁，7%的蝶窦中隔终止于视神经管壁。若遇此种病例，则在切除蝶窦中隔时须十分小心，以免伤及颈内动脉或视神经。

蝶鞍底为由蝶鞍前壁向鞍结节下方突出部分，表面光滑，透过薄壁常可见蓝色的脑膜，如肿瘤已突入蝶窦腔，且骨壁已破坏缺损，则更容易确定。

进入蝶窦腔后，为避免引起大出血干扰手术，有人提出最好不要大范围剥离黏膜，而剥离范围仅限于蝶鞍底开窗的范围内，其他部位黏膜则尽可能不予剥离。

4.垂体肿瘤切除必须在内镜直视下进行，要尽可能准确切除肿瘤而不损伤正常垂体和周围重要结构，特别在切除上方和外侧隐蔽处的残余瘤组织时尤须慎重。然后，必须用不同角度的内镜仔细观察蝶鞍术腔，此时常可见脑膜搏动，应特别着重注意以下几点：①有无肿瘤残余；②有无肿瘤包膜缺损；③有无脑膜破损；④有无脑脊液漏出；⑤有无明显的出血点等，对于任何一种情况均需认真妥善处理，才能终止手术。

术后处理

1.全麻术后常规处理。

2.注意观察生命体征、意识、瞳孔、视力和有无剧烈头痛、呕吐等。

3.术后3d内取半卧位，10d内低盐饮食。

4.术后静滴抗生素14d，防感染。

5.常规激素替代治疗3d。

6.术后4～5d抽出鼻腔内碘仿纱条等填塞物。

7.术后14d若无脑脊液鼻漏或脑膜炎等并发症，则可出院。术后3个月复诊。

禁忌症