适应证

经前额进路修补术适用于额窦、筛窦和颅前窝底其他部位的脑脊液漏。

手术效果

1.切口  根据病人情况，可做前额发际内双颞侧冠状切口（图9.4.13.1-1）或正中矢状切口和一侧前额冠状切口，矢状切口顶端与冠状切口内端相连（图9.4.13.1-2），深达骨壁；如欲用前额带蒂帽状腱膜和骨膜做移植物者，可只切至皮下组织，深面切口可做成线形或波浪形（图9.4.13.1-3），后者更符合美容要求。

2.分离  切口深达骨壁者可沿骨壁分离至眉弓。取帽状腱膜和骨膜做移植物者则在帽状腱膜浅面分离至眉弓平面，再在其中间部切取腱膜和骨膜，蒂部在眉弓平面，此组织瓣上宽下窄，其长度根据需要确定。为了保证此带蒂组织瓣的血供，蒂宽至少为2cm。前额组织由颈内动脉的眼动脉分支支配，距中线约2cm是滑车上动脉（额动脉），距中线约2.5cm是眶上动脉，切取移植用组织瓣时注意不要伤及此两动脉（图9.4.13.1-4）。组织瓣两侧的腱膜和骨膜仍保留在额骨表面。

3.前额开骨窗  额骨骨窗可根据情况选在一侧或中间，其大小可为3cm×4cm或4cm×5cm，上下略短，左右稍宽，先用电钻在其4个角钻孔，显露硬脑膜，然后在额骨颅侧与硬脑膜间分离，线锯由导板自一孔进入，另一孔引出，锯断4边，取出骨板，显露额部硬脑膜（图9.4.13.1-5A）。骨窗的下缘可近眉弓上缘，有利于颅前窝底显露。但这样常使发育较好的额窦开放，为避免开放额窦，有人在额窦顶上方较高处开骨窗，这样的骨窗对颅前窝底的暴露有一定影响。如果额窦开放，应彻底清除窦腔黏膜，用筋膜封闭额窦开口和充填窦腔，以免引起颅内感染和额骨骨髓炎。

4.寻找和修补漏孔  寻找和修补漏孔有两种方法：一是在硬脑膜外修补；一是切开硬脑膜，在硬脑膜内修补。前者是在硬脑膜外分离颅前窝，将硬脑膜向后轻压，显露颅前窝底，寻找漏孔。看到漏孔后可用前额带蒂组织瓣修补，也可用取自前额的游离筋膜或取自大腿外侧的阔筋膜修补，将移植物铺于漏孔处（图9.4.13.1-5B、C），漏孔后方应有足够筋膜。应尽可能在漏孔后方将硬脑膜同移植物缝合1或2针，以防移植物移位。颅底骨壁缺损超过1.0cm×0.5cm者可用额骨内板或取额骨皮质骨修补。用骨板修补颅底应在骨缺损处先用筋膜覆盖，封闭鼻与颅之间的通道，防止感染，再放骨板，骨板上再铺放筋膜，即所谓“三明治”法修补。脑脊液鼻漏者颅压常较低，如颅压较高，影响硬脑膜外分离者，可酌用脱水剂或利尿剂。硬脑膜外修补须将硬脑膜从颅前窝底、鸡冠和筛板附近做广泛游离。这易使两侧嗅神经受损，且分离时可使硬脑膜裂孔增大。但因为在硬脑膜外操作，对脑组织无骚扰，不会造成硬脑膜新的切口，而且可修补颅底骨壁缺损，所以耳鼻咽喉科医师喜欢采用。硬脑膜内修补是切开硬脑膜，将额叶组织向后推压，显露颅前窝，寻找漏孔（图9.4.13.1-6）。发现漏孔后将筋膜放置在硬脑膜与脑组织表面的蛛网膜间，并将移植物同硬脑膜缝合固定，再缝合脑膜切口。此方法手术显露范围较大，如疑有颅内病变还可同时进行探查。神经外科医师比较推崇此法，但此法须切开硬脑膜，造成新的创口，对脑组织有一定骚扰，且不便对颅底骨缺损进行修补。

5.缝合包扎伤口  漏孔修补后，将额骨骨板复位，其周边和骨窗周围可先钻孔固定，也可直接复位，其四角缺损可用碎骨或明胶海绵充填，皮瓣与额骨间放橡皮引流条，逐层缝合皮肤切口，用无菌敷料覆盖伤口后用两根绷带进行包扎（图9.4.13.1-7），以压迫止血。

麻醉方法

全身麻醉。为减少切口出血可用1%利多卡因或普鲁卡因加肾上腺素做切口皮下浸润。病人平卧位，肩下垫薄枕，头后仰，手术者在病人头顶侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除，黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。

2.在额骨中间开骨窗和分离硬脑膜时注意勿损伤矢状窦，以免导致出血，如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。

3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时，其修补的骨片不应直接暴露于鼻内，应用筋膜将其覆盖，以免骨片感染和坏死。

4.注意保护嗅觉和鼻腔功能  经前额进路分离颅前窝底时，应在鸡冠的一侧，以保护对侧嗅神经免受损伤。

术后处理

1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入，以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶钠2.0～3.0g加入100ml生理盐水中静滴，每日2～3次， 5～7d，对青霉素过敏者改用其他有效抗生素。

2.应用脱水剂  术后前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速静滴。以后改成每日1次，持续4～5d，一方面可减轻病人头痛症状，因脑脊液漏病人颅压常较低，一旦漏孔修补，脑压相对增高，可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合，使瘘孔修复。

3.用可的松类激素，如地塞米松5mg静滴1或2次，可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激，减轻声带水肿。

4.雾化吸入，以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应，术后最初数天应尽量卧床休息，半卧位，防止咳嗽，便秘，以免增高颅压，影响瘘孔愈合。

5.术后第2天更换敷料，前额切口引流条拔除后仍应加压包扎，以免血肿形成。头皮切口缝线于术后7d拆除。

禁忌症