适应证

耳鼻咽喉科医师更习惯于经鼻外筛窦进路修补颅前窝底脑脊液鼻漏。经筛窦进路修补术进路还可用于修补蝶鞍区脑脊液鼻漏。

手术效果

1.缝合术侧上下眼睑，并用凡士林纱布遮盖双眼。

2.切口  由鼻漏侧眼眶内上缘、眉内端下方起抬，在鼻梁与内眦之间向下沿鼻颊沟做弧形切口，深达骨面。此切口比鼻外筛窦手术切口稍长，但短于鼻侧切开，如必要可在鼻根做一横切口（图9.4.13.2-1）。

3.分离  用骨膜剥离器沿骨壁分离切口，显露鼻骨，上颌骨额突、泪骨、额骨鼻突及筛骨纸样板及梨状孔上缘。

4.用上颌窦咬骨钳经梨状孔缘向上咬除鼻前外侧骨壁，或用骨刀或平凿凿开鼻骨间缝、鼻颌缝及鼻额缝，将此范围内骨板完整取出，手术后期将其复位，可避免局部畸形（图9.4.13.2-2）。

5.扩大术野  用咬骨钳或刮匙去除部分泪骨、切除筋骨纸样板和筛窦气房，向上显露额窦底及颅底鼻侧，寻找漏孔，如有清亮液体自额窦或颅底溢出，应查明其来源，找到漏孔部位。

6.修补漏孔  鼻漏在额窦者应开放额窦底，刮除窦腔黏膜，用阔筋膜和肌肉充填窦腔；在颅底者，应刮除漏孔及其周围的黏膜，造成新鲜创面，将捶打过的肌肉和筋膜自漏孔漏入（图9.4.13.2-3），其鼻侧再覆盖一块筋膜，再将中鼻甲或鼻中隔后段转位来支撑加固此筋膜（图9.4.13.2-4）。有脑膜或脑膜-脑膨出者应予还纳，不能还纳者在其根部结扎切除，残端还纳至颅内再用肌肉和筋膜充填漏孔，其鼻侧覆盖筋膜，颅底骨壁缺损需要修补者，小的缺损可用鼻中隔后段骨片，大的缺损需用髂骨等修复。修复方法是先在漏孔处放入捶打过的肌肉和筋膜，再用骨板修复缺损，骨板应放置在颅底颅侧（颅前窝底）并骑跨在缺损处（图9.4.13.2-5），否则修复难以奏效。修复的骨板鼻侧要用筋膜覆盖。如鼻漏在蝶鞍区，先开放蝶窦前壁，清除窦腔黏膜，修补漏孔或用肌肉或脂肪将窦腔充填。

7.鼻腔填塞  漏孔修补后，在所植筋膜表面放一层可吸收的明胶海绵；再用碘仿纱条填压，纱条的另一端自鼻前孔引出；鼻骨复位前也应在填塞的纱条上放一层可吸收的明胶海绵。将鼻骨复位，逐层缝合切口。

8.包扎  切口放无菌敷料，用绷带做单眼包扎。

麻醉方法

全身麻醉。鼻腔可用丁卡因加肾上腺素棉片做黏膜表面麻醉，手术切口处皮下可用普鲁卡因或利多卡因加肾上腺素做局部浸润，以减少出血。

 

取仰卧位，术者在病人右侧或在手术侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除，黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。

2.分离硬脑膜时注意勿损伤矢状窦，以免导致出血，如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。

3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时，其修补的骨片不应直接暴露于鼻内，应用筋膜将其覆盖，以免骨片感染和坏死。

4.鼻泪管一般无须切断，如有损伤，可将离断处近泪囊段的断端剪开0.5cm，分别将两半同鼻外侧前部和后部缝合一针，使其开放，以免术后鼻泪管狭窄或阻塞。

5.经筛窦进路，鼻腔结构应尽量保存，以免术后鼻腔干燥和结痂。

术后处理

1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入，以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶钠2.0～3.0g加入100ml生理盐水中静滴，每日2～3次，对青霉素过敏者改用其他有效抗生素，5～7d后改口服直到抽完鼻腔纱条。

2.应用脱水剂  术后前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速静滴。以后改成每日1次，持续4～5d，一方面可减轻病人头痛症状，因脑脊液漏病人颅压常较低，一旦漏孔修补，脑压相对增高，可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合，使瘘孔修复。

3.用可的松类激素，如地塞米松5mg静滴1或2次，可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激，减轻声带水肿。

4.雾化吸入，以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应，术后最初数天应尽量卧床休息，半卧位，防止咳嗽，便秘，以免增高颅压，影响瘘孔愈合。

5.术后第2天更换敷料，鼻侧切口涂煌绿乙醇后暴露，鼻腔填塞的碘仿纱条应在术后7～10d分次抽完；面部切口缝线可分别于术后5～7d内拆除。

禁忌症