适应证

经口-鼻-蝶窦进路修补术适用于只适用于蝶鞍区脑脊液鼻漏修补，如垂体瘤手术后发生的鼻漏等。

手术效果

1.切口  在“”间唇龈沟做横切口，深达骨面（图9.4.13.3-1）。

2.分离  为了便于分离鼻中隔黏软骨膜，可用0.5%普鲁卡因做鼻中隔前部两侧黏膜下浸润。用骨膜剥离器沿骨面向上分离至鼻中隔前端和两侧梨状孔缘，再用鼻中隔剥离器分离两侧鼻底前份黏骨膜，向外达梨状孔，再向内分离鼻中隔黏软骨膜，向后向上分离，显露犁骨、筛骨垂直板及蝶骨嘴（蝶嵴）。

3.切断鼻中隔软骨  将鼻中隔软骨由前向后切断，将长鼻镜插入同侧黏软骨膜和鼻中隔软骨之间，将同侧黏软骨膜推向外侧，鼻中隔软骨推向对侧，扩大黏软骨膜囊，暴露犁骨、筛骨垂直板及蝶骨嘴。

4.切除犁骨上部和筛骨垂直板下部及蝶骨嘴，暴露蝶窦前下壁，此时，应看到蝶骨嘴两侧的蝶窦口，以此为安全标志，用骨凿或电钻开放其前壁，再用蝶窦咬钳扩大，包括对侧蝶窦前壁亦予开放（图9.4.13.3-2，9.4.13.3-3）。

5.切除蝶窦中隔，清除窦腔黏膜  蝶窦前壁开放后，将其中隔切除，并彻底分离清除窦腔黏膜，显露鞍底，寻找漏孔。

6.修补漏孔  窦腔黏膜彻底清除后，用碎肌肉和筋膜将窦腔充填，必要时可取骨片骑跨放置在蝶窦前壁开口两侧或上下，以支撑植入窦腔的肌肉、脂肪或筋膜，达到修补漏孔的目的，鼻腔用碘仿纱条填塞（图9.4.13.3-4）。

麻醉方法

全身麻醉。

 

有两种体位：一是半卧位，头略后仰并转向术者，术者在病人左或右前方；一是平卧位，头尽量后仰，术者在病人头顶侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除，黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。

2.分离硬脑膜时注意勿损伤矢状窦，以免导致出血，如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。

3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时，其修补的骨片不应直接暴露于鼻内，应用筋膜将其覆盖，以免骨片感染和坏死。

4.分离鼻中隔两侧黏软骨膜时，应注意软骨膜反折，不得强行分离，可用软骨刀或小圆刀或尖刀切开后再分离，以防两侧黏软骨膜撕裂，造成鼻中隔穿孔；向后分离位置不应太低，以免经鼻中隔后缘误入鼻咽影响手术进程。

5.注意保护嗅觉和鼻腔功能

术后处理

1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入，以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶钠2.0～3.0g加入100ml生理盐水中静滴，每日2～3次，对青霉素过敏者改用其他有效抗生素，5～7d后改口服直到抽完鼻腔纱条。

2.应用脱水剂  术后前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速静滴。以后改成每日1次，持续4～5d，一方面可减轻病人头痛症状，因脑脊液漏病人颅压常较低，一旦漏孔修补，脑压相对增高，可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合，使瘘孔修复。

3.用可的松类激素，如地塞米松5mg静滴1或2次，可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激，减轻声带水肿。

4.雾化吸入，以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应，术后最初数天应尽量卧床休息，半卧位，防止咳嗽，便秘，以免增高颅压，影响瘘孔愈合。

5.术后第2天更换敷料。鼻腔填塞的碘仿纱条应在术后7～10d分次抽完；口腔缝线可于术后3d拆除。

禁忌症