适应证

颅-鼻联合进路修补术适用于：

蝶筛区、蝶鞍区脑脊液漏，硬脑膜破孔较大，漏液较多，如垂体瘤手术后、外伤后，用其他方法或游离移植物难以奏效，或经其他手术修补失败者。

手术效果

分两步进行：第一，先行前额切口，切取带血管蒂肌-帽状腱膜-骨膜瓣（具体方法同经前额进路用带蒂组织瓣的方法），然后根据额窦发育情况选择带蒂组织瓣进入鼻内的通道。额窦发育良好者，可用电钻或骨凿开放额窦前壁，清除窦腔黏膜，打开额窦底（图9.4.13.4-1）。

额窦发育很小或不发育者，可在额骨开骨窗，骨窗可开在正中或眉弓中点与中线之间，在硬脑膜外分离，显露一侧颅前窝底前部或筛骨水平板，用电钻或骨凿将颅底前部打开，通向鼻腔顶或筛窦顶，其大小恰能通过带蒂组织瓣（图9.4.13.4-2）。

第二，行鼻外筛窦手术进路切口，切除筛窦前壁和上部气房，显露额窦底和颅前窝底；向后至蝶窦前壁，显露和扩大蝶窦开口，开放蝶窦前壁。此时，即可在显微镜下看到清亮的液体自瘘孔溢出。清除窦腔黏膜，术腔经抗生素溶液冲洗后，将前额带血管蒂组织瓣经额窦或颅前窝底送入鼻内，沿鼻顶导入蝶窦，修补漏孔（图9.4.13.4-3，9.4.13.4-4）。此后的处理分别同经前额进路和经筛窦进路脑脊液鼻漏修补手术。

除了以上4种手术方法外，鼻内镜脑脊液鼻漏修补术已越来越多地被采用，方法是在鼻内镜下找到鼻漏部位，清除漏口周围黏膜，将修补组织送入漏孔，鼻侧用筋膜覆盖，鼻腔用碘仿纱条填压，亦取得良好效果。神经外科医师还采用经颞部翼点进路和前额进路经视交叉前方至蝶窦途径的方法来修补鞍区脑脊液鼻漏。

麻醉方法

全身麻醉。切口皮下可用1%普鲁卡因加肾上腺素做局部浸润，鼻腔用1%丁卡因加肾上腺素棉片做黏膜表面麻醉。

 

取仰卧位，术者先在病人头顶侧，切取移植物和开放移植物进入鼻内的通道。然后，术者移至病人右侧或术侧行鼻手术。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除，黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。

2.在额骨中间开骨窗和分离硬脑膜时注意勿损伤矢状窦，以免导致出血，如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。

3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时，其修补的骨片不应直接暴露于鼻内，应用筋膜将其覆盖，以免骨片感染和坏死。

4.注意保护嗅觉和鼻腔功能

术后处理

1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入，以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶钠2.0～3.0g加入100ml生理盐水中静滴，每日2～3次，对青霉素过敏者改用其他有效抗生素，5～7d后改口服直到抽完鼻腔纱条。

2.应用脱水剂  术后前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速静滴。以后改成每日1次，持续4～5d，一方面可减轻病人头痛症状，因脑脊液漏病人颅压常较低，一旦漏孔修补，脑压相对增高，可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合，使瘘孔修复。

3.用可的松类激素，如地塞米松5mg静滴1或2次，可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激，减轻声带水肿。

4.雾化吸入，以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应，术后最初数天应尽量卧床休息，半卧位，防止咳嗽，便秘，以免增高颅压，影响瘘孔愈合。

5.术后第2天更换敷料。鼻腔填塞的碘仿纱条应在术后7～10d分次抽完；面部和头皮切口缝线可于术后7d拆除。

禁忌症