适应证

内镜下蝶窦开放术适用于：

1.孤立性蝶窦炎。

2.蝶窦黏液囊肿。

3.蝶窦真菌病。

4.蝶窦脑脊液漏。

手术效果

如孤立性蝶窦炎，无筛窦病变者，或伴有后筛局限病变者多采用经鼻进路。若同时伴有筛窦病变，可以采用经筛窦进路或直接经蝶窦自然口和经筛联合进路。

1.蝶窦自然口进路

（1）用肾上腺素面片充分收缩嗅裂黏膜，应用剥离子或吸引器头将中鼻甲向外侧骨折移位。如中鼻甲后端过大，可行中鼻甲后端部分切除。如伴有后筛局限性病变，可进一步咬除后筛气房，清除病变。将4mm 30°内镜从中鼻甲内侧和鼻中隔之间插入，找到上鼻甲（图9.4.17.3-2）。为了充分显露蝶窦开口，应用鼻甲剪刀和筛窦咬钳将上鼻甲后部切除以扩大术野（图9.4.17.3-3）。准确定位蝶窦前壁是手术的关键。蝶窦开口位于上鼻甲与鼻中隔之间的蝶筛隐窝内，约于后鼻孔上缘上1～1.5cm，距前鼻棘约7cm，与前鼻棘呈30°角（图9.4.17.3-4）。

（2）上鼻甲后端可以用作寻找蝶窦自然开口的标志。蝶窦开口通常位于上鼻甲残端与鼻中隔之间的狭窄间隙内。可用小吸引管或小刮匙探查蝶窦开口，插入窦内吸出分泌物（图9.4.17.3-5）。从前鼻棘至蝶窦后壁，约9cm左右（图9.4.17.3-6）。

（3）探入蝶窦后，可用不同大小的蝶窦咬骨钳向内、向下咬除蝶窦前壁，扩大蝶窦开口到左右径5～8mm，必要时可咬除鼻中隔侧的骨质（图9.4.17.3-7）。上下径至10mm以减少再度闭塞的可能性。向上扩大时应格外小心，以免打开蝶窦上壁，并发脑脊液漏。只要在上鼻甲残端内侧操作，则损伤视神经和颈内动脉的危险极小。可插入70°镜观察蝶窦外侧壁或用蝶窦咬钳探查蝶窦口外侧有无骨坎，有坎可逐步咬除。应注意不要损伤视神经和颈内动脉（图9.4.17.3-8）。

（4）为防止窦口缩小，可于向下咬除蝶窦前壁前，先于窦口下缘两侧分别做纵行切口约1cm分离窦口下方的黏骨衣做成一蒂于蝶窦前下壁的黏骨衣瓣。咬除蝶窦前壁开口下方的骨质，术后用黏骨衣瓣翻入窦内，覆盖骨缘（图9.4.17.3-9）。

（5）若为蝶窦炎，充分开放蝶窦前壁即可，不必摘除窦内黏膜；若为黏液囊肿，开放蝶窦前壁和囊肿壁，充分引流囊肿，尽可能将囊壁清除，但不必免强摘除所有囊肿壁。将窦腔内病变组织彻底清理，将息肉、真菌团块、脓液、囊液清理干净。但在剥离外侧壁时应慎重，防止损伤裸露在壁上的颈内动脉。

（6）妥善止血，酌情填塞鼻腔。

2.经筛窦进路在内镜下完成前组和后组筛窦切除之后，可以到达蝶窦前壁。但是，经筛窦进路通常不能直接到达蝶窦前壁自然开口的部位，而是略偏上、偏外。可辨认蝶筛角（sphenoethmoid angle，即后组筛窦顶与蝶窦前面呈90°相交的部位），蝶窦前壁通常呈淡蓝色，提示在骨壁后面有一个含气间隙。后组筛窦顶的内面有硬脑膜，通常呈淡黄色或白色。打开蝶窦前壁时，应尽可能靠内、靠下。找到蝶窦腔后，再向下，向内扩大蝶窦前壁。

若蝶窦前壁不易辨认，可以在中鼻甲后端内侧，在蝶窦隐窝处找到蝶窦自然开口，再经蝶窦自然开口向下扩大蝶窦前壁。

麻醉方法

病人仰卧位，头部略垫高，以降低手术区的静脉区。

 

常规消毒，铺无菌巾。患侧眼部不要遮盖，以便于术中观察。

全麻或局麻。若用局麻，除用1%～2%丁卡因肾上腺肾上腺素棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜外，还应当用1%利多卡因肾上腺肾上腺素溶液在下列部位做浸润麻醉：腭大孔，下鼻甲，鼻中隔和中鼻甲后端。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.术后蝶窦口、嗅裂内填以膨胀海绵或抗生素油纱条。

2.手术后酌情填塞中鼻道，填塞材料有膨涨海绵、可吸收止血菱、明胶海绵和油纱条。

3.24～48h后取出填塞物。

4.酌情应用抗生素。

5.术后1～2d清理鼻腔1次。

6.取出鼻腔填塞物后用呋喃西林麻黄麻黄碱滴鼻液滴鼻5～6次/d，共5～7d。

7.每日用生理盐水冲洗鼻腔。

8.术后酌情应用激素（全身或局部）。

9.口服稀化黏素300mg，3次/d。

10.术后至少随访半年，遇有小息肉再生或瘢痕形成，应及时处理。

禁忌症