适应证

内镜下经鼻眶减压术适用于：

1.甲亢所致的严重眼球突出，眼睑无法闭合，角膜溃疡者。患者开始出现角膜症状时，应及时做眶减压术，以防止角膜病变导致失明。由于手术有引起视力丧失的危险，不宜双眼同时手术，应间隔10d再行另一眼手术（图9.4.18.3-1）。

2.外伤或手术引起的眶内血肿使眶内压增高，压迫视神经，有失明危险者。

手术效果

1.切除钩突。

2.扩大上颌窦自然开口，向前至鼻泪管后缘，注意不要损伤鼻泪管；下至下鼻甲根部，上至眶底平面，尽量向后扩大，充分显露上颌窦后壁。不要损伤上颌窦顶的眶下神经，通过宽大的上颌窦开口，可以显露和切除眶底内侧（图9.4.18.3-2）。

3.切除筛房和蝶窦前壁。辨认和保护位于筛顶的筛前和筛后动脉。充分显露眶内侧壁和眶底。术腔范围：向后达眶尖，最好能认清视神经管，向前显露出额隐窝，见到额窦开口；向下到下鼻甲上缘；向外完整显露纸样板（图9.4.18.3-3）。此时可以切除中鼻甲，以充分显露眶内壁，同时有利于手术护理。

4.在30°内镜下，用小刮匙，钝神经钩或小筛窦咬钳去除筛骨纸样板，取除碎骨片时，方向应向内，注意不要损伤眶骨膜（图9.4.18.3-4，9.4.18.3-5）。

5.切除筛骨纸样板上至筛顶平面，后至眶尖zinn环（此处骨质增厚，眼外肌起源于Zinn环，视神经从Zinn环通过），前至泪骨。可显露泪囊，但不要切开；额隐窝处的眶内壁应予保留，以免引起额窦开口狭窄和闭塞。眶底骨质较筛骨纸样板厚，切除时操作范围受限，故较困难。可以在30°或70°内镜下用不同角度上颌窦圈匙或刮匙向下用力，使位于眶下神经内侧的眶底骨折，然后分块取出。眶下神经是切除眶底的外界，向后切除眶下壁至眶尖（图9.4.18.3-6）。

6.充分暴露眶筋膜  清理碎骨片后，用镰状刀从后向前切开眶骨膜，以防脱出的脂肪妨碍视线。切开眶骨膜时，刀尖不要插入过深，不要损伤眶内容，特别注意不要损伤内直肌（图9.4.18.3-7）。

7.上起筛窦，下至眶底做几条由后向前的平行切口，切开眶骨膜（图9.4.18.3-8）。在眶底要先做外侧切口，后做内侧切口，在眶内壁则是先做上部切口，再做下部切口，以免疝出的眶内脂肪影响手术视野。

8.切口之间的眶骨膜可以用有角度的筛窦咬钳取出。用镰状刀切开纤维带，使眶脂肪充分向筛窦和上颌窦疝出。为判断眶内减压程度，手术者可以轻轻按摸眼球，同时在内镜下观察手术野内疝出的眶内容波动的情况（图9.4.18.3-9）。

9.手术中切除的骨质范围如图9.4.18.3-10所示。包括纸样板和眶下管内侧的眶底。

对于严重突眼，还可以加做Krolein眼眶外侧减压术，以取得更好的减压效果。

手术后包扎眼部，不做鼻腔填塞，或用含有抗生素的明胶海绵轻轻填塞。

麻醉方法

病人仰卧位，头部略垫高，常规消毒，铺无菌巾。

 

全身麻醉。

鼻腔黏膜表面贴敷局麻药棉片（1%～2%丁卡因25ml＋肾上腺素2～3ml）。1%利多卡因＋肾上腺素溶液注射于鼻腔外侧壁和中鼻甲黏膜下做鼻腔黏膜浸润麻醉。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.全身应用广谱抗生素1周，预防眶内感染。

2.术后第1天开始麻黄素点鼻以利引流。

3.手术后定期在内镜下清理术腔，吸出上颌窦内积血。

4.术后1周做眼科检查，与术前结果对比。

禁忌症