适应证

鼻中隔粘膜下切除术适用于：

1.鼻中隔偏曲，影响呼吸，引起持续性或交替鼻塞者。

2.鼻中隔高位偏曲，压迫中鼻甲或有棘突刺激下鼻甲引起反射性头痛者。

3.鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流者。

4.鼻中隔前端偏曲，反复鼻衄者。

5.鼻中隔偏曲，伴一侧鼻腔萎缩者。

6.鼻中隔严重偏向一侧，而对侧鼻甲呈代偿性肥大或中隔黏膜肥厚致使双侧鼻腔堵塞，影响咽鼓管通气及听力障碍。

7.鼻中隔偏曲，该侧鼻腔有息肉，须先行鼻中隔矫正术后方能摘除息肉；或为其他手术作准备。

8.鼻中隔偏曲，伴有软骨部歪鼻者。

手术效果

1.病人取半坐位于手术台上，70%乙醇消毒鼻及面部，铺消毒巾。

2.切口，一般应于鼻中隔的凸面进路，利于分离，如向右侧弯曲，骨嵴亦在右侧者，则应用左手在右侧分离，以保证一侧黏膜完整，避免鼻中隔穿孔。切口的位置可根据鼻中隔的弯曲情况，如弯曲至鼻前庭部，则切口应在鼻中隔软骨的最前缘，向鼻底延伸即Hajek切口。若弯曲未延伸至鼻前庭，则在皮肤与黏膜交界处，靠近皮肤以避免撕破黏膜，即Killian切口（图9.4.3.1-9）。

切口上起自鼻中隔最前上处，下至鼻底部，切口宜长，便于操作。黏膜与软骨膜的切口应在同一切面上，手取上下动作，切透黏膜与软骨膜，切勿划出多处创面，否则易于撕裂黏膜。切开黏软骨膜后始可开始分离。若剥离子在黏膜与软骨膜之间，软骨膜仍盖于软骨上，则呈柔软红色；若软骨膜已分开，则呈闪光白色的表面（图9.4.3.1-10）。

3.用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，弯曲面向软骨及筛骨垂直板分离时自上而下并与鼻梁平行分离黏软骨膜直至犁骨，此部位软骨膜常有粘连愈着，需用小刀切开。分离黏软骨膜时应超出需取去的弯曲骨约1cm，否则，在取鼻中隔弯曲部时易损伤黏膜。分离时应用宽钝器械，不要用小而锐的器械，以避免穿孔（图9.4.3.1-11，9.4.3.1-12）。

4.于黏膜切口上端放一浸有肾上腺素的小棉球，使软骨暴露并止血，视野清楚利于切开软骨。软骨切口在黏膜切口后约1mm（图9.4.3.1-13），用小圆球刀边切边向上撬起软骨，勿切至对侧软骨膜，软骨只须切开一小口，能进入中隔剥离子即可（图9.4.3.1-14）。用剥离子向上下拉动分开软骨，再与对侧软骨膜及骨膜分离，保持该侧黏软骨膜的完整。分离时用窥鼻器观察对侧鼻腔，以免黏膜破裂或穿孔，两侧黏软骨膜及骨膜均充分分离后放入中隔扩张器，将鼻中隔两侧黏软骨膜及骨膜（以下称黏骨膜）张开（图9.4.3.1-15）。

5.用中隔回旋刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨。取出切下的软骨片并保留之，以备不时之需（图9.4.3.1-16）。

6.中隔软骨切除后，黏骨膜袋已松弛，可向鼻底分离黏骨膜至骨嵴尖端，再由鼻底向上分离黏骨膜与骨嵴下缘，使骨嵴与黏骨膜完全分离，如骨嵴过锐，可将其向对侧骨折，但勿损伤对侧黏骨膜。

7.将偏曲的筛骨垂直板用咬骨钳咬除，严禁向下拉扭及左右摆动，以免损伤筛板，继之咬去犁骨，用扩张器将两侧黏骨膜保护后，用咬骨钳夹持中隔下部骨嵴，左右扭曲使之骨折后取下（图9.4.3.1-17）。

若骨嵴过低而厚，可用V型凿凿除骨嵴，但须注意勿伤及腭大动脉分支。若伤及易出血，出血可用骨蜡涂抹止血，或用咬骨钳将骨壁夹紧止血，必须彻底止血，以免并发中隔血肿。骨嵴应在最后切除，避免出血影响手术操作。

8.全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，然后将两侧中隔黏骨膜对合，如尚有弯曲可再咬除。中隔完全垂直后缝合2～3针（图9.4.3.1-18），防止黏膜退缩、软骨暴露而延缓伤口愈合及结痂。

9.如手术出血不多，中隔内侧面亦无新鲜出血，可于中隔切口敷以小块明胶海绵，若疑有出血，则用油纱布制成袋状，填以油纱条。

10.如中隔矫正后对侧中、下鼻甲肥大，可切除部分中、下鼻甲，以利鼻通气。

麻醉方法

1.以鼻腔表面麻醉为主，1%丁卡因6ml加1：1000肾上腺素1ml，两种药混合后将棉片浸透挤干后放于中鼻道后端，嗅沟及中隔表面，以麻醉筛前、筛后神经和蝶腭神经节。鼻中隔切口处黏膜注射1%普鲁卡因2ml加1：1000肾上腺素2滴，以利于分离黏膜及止血。

 

2.体位  取半坐位（图9.4.3.1-8）。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.第一黏膜切口要在一直线上，不要做多个切口，使黏膜撕裂。切口不能过深，避免一刀切至软骨甚至损伤对侧软骨膜。

2.软骨切口应在黏膜切口后1mm，做软骨切口时要边切边往上撬，勿损伤对侧软骨膜或导致在对侧软骨膜与黏膜之间分离。

3.分离至软骨与骨交界处，有时纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细，必要时用球刀切开粘连处再分离，以免损伤黏骨膜。

4.放入中隔扩张器，尤其在骨嵴处过于扩大可损伤黏骨膜，有时可不用扩张器，用剥离子分开黏骨膜再用咬钳看清骨嵴咬除。

5.分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处会合。这样，可减少黏骨膜的撕裂。

6.分离时剥离子弯凹面需紧贴软骨及骨，避免黏膜损伤。

术后处理

1.术后病人取半坐位，鼻部冰敷6h；鼻腔未填塞者，切口喷以3%麻黄素及0.25%氯霉素混合液，每15min 1次，共6h。

2.鼻腔填塞者应于术后24h分次抽出纱条，术后每日换药，以免鼻中隔与下鼻甲粘连。

3.密切观察鼻部渗血情况。如有出血，检查为切口抑为中隔内部出血，予以重新填塞。

4.术后给以抗生素治疗。如有头痛、鼻痛给以止痛剂。

禁忌症