适应证

除侵入已不可能切除的颅内肿瘤或由于全身情况不能承受手术者外，均应施行鼻咽部血管纤维瘤手术治疗。由于介入放射及麻醉技术的发展，大部分侵入颅内的鼻咽纤维血管瘤也不再是手术禁忌证。4岁以下儿童，未严重影响呼吸，也无经常出血者，可适当推迟手术时间。

手术效果

1.经腭途径

置入开口器，用长纱条填塞喉咽部，即可进行手术操作。

（1）切口：最常采用硬腭U形切口。自一侧第3磨牙后端平面开始，切口直达骨膜下，绕向腭大孔内侧，再向前大致与牙列平行向前延伸至切牙后1cm处，再弯向对侧形成U形切口（图9.5.4.2-4）。为了扩大术野，U形切口的一端可移至腭大孔外侧，将腭大动脉切断结扎，也可将切口后端两侧向后外延向舌腭弓，但切不可结扎两侧腭大动脉，以免黏骨膜瓣坏死。在翼突沟外将腭帆张肌切断，软腭即可拉向后方（图9.5.4.2-5）。如肿瘤向翼腭窝扩展，可将切口后端绕过肿瘤一侧的上颌粗隆加做颊龈切口（图9.5.4.2-6）。

（2）游离硬腭黏骨膜瓣：由前向后分离黏骨膜瓣，直至硬腭后缘处，黏骨膜瓣掀起后，切口外侧的黏骨膜缘也应分离掀起约0.5cm，以便于手术结束时缝合切口。这一步骤应在咬除硬腭骨质之前完成。骨质咬除后，分离就比较困难（图9.5.4.2-7）。

（3）分离硬腭鼻腔面黏骨膜，咬除硬腭骨质：在硬腭后缘处用直角骨膜剥离器将硬腭鼻腔面黏骨膜分离后，改由普通剥离器继续向鼻腔方向分离，分离深度根据肿瘤向鼻腔扩展程度而定，然后用咬骨钳咬除切口以内的硬腭骨质（图9.5.4.2-8）。

（4）切开鼻腔侧黏骨膜，探查肿瘤基底部及扩展方向：小心切开鼻腔侧黏骨膜后，即可看见肿瘤。以示指伸入鼻咽腔，探查肿瘤基底附着部位，扩展方向，颅底骨质有无破坏、缺损，再确定是否需要再扩大术野或经鼻颌途径的配合。操作必须小心轻柔，尽量避免损伤肿瘤表面，以免在切除之前即已出现难以控制的出血，增加手术困难（图9.5.4.2-9）。

（5）切除肿瘤：在手指引导下，将肿瘤基底周围约0.3～0.5cm的黏骨膜切开，用铲形剥离器将肿瘤自其附着的骨膜上剥离。此时，出血凶猛，但不必停止剥离而采取止血措施，因为只有将肿瘤基底完全剥离后，出血才可能停止。剥离应迅速而不粗野，用力方向应与颅底平行（图9.5.4.2-10）。肿瘤完全剥离后，以长纱条压迫创面止血约5min。取去纱条后，如仍有较多出血，应考虑有残体存留，可以手指探查并摘除残体，如出血停止，即可准备缝合硬腭切口。

肿瘤扩展至翼腭窝者可通过龈颊切口，分别将翼腭窝及鼻咽腔肿瘤摘除。肿瘤向鼻腔、鼻旁窦扩展较多，经腭途径摘除困难者，可配合鼻侧切开或Denker术式摘除肿瘤。

2.鼻颌途径

可分为保守鼻颌进路及根治性鼻颌进路，前者包括鼻侧切开及登克尔手术。只有在肿瘤基底位于鼻后孔处，大部分于鼻腔时适用；也可配合硬腭途径使用。根治性鼻颌进路实际上就是由前侧经上颌窦进入颞下窝的进路，可以充分显露蝶腭孔（sphenopalatine foramen）。所以，当肿瘤扩展至翼腭窝甚至进入颞下窝时，采用这一进路，容易将肿瘤完全摘除，不留残体。现将根治性鼻颌进路切除鼻咽部血管纤维瘤的手术步骤介绍如下：

（1）修正切口（图9.5.4.2-11）。

（2）自骨膜下分离颊部软组织瓣并翻向外侧，切断眶下神经，显露眶下缘，上颌窦前壁，梨状孔，上牙槽骨上部及颧骨（图9.5.4.2-12）。

（3）分离梨状孔内鼻腔黏膜（图9.5.4.2-13）。

（4）去除上颌骨的前、后、内、外骨壁，包括中、下鼻甲，仅保留其眶底及上牙槽骨。去除后壁的骨质不要太向上靠近眶底，以免损伤眶尖部组织。但内壁必须将其最靠后侧部分--腭骨垂直板去除，充分暴露，以蝶腭切迹（incisura sphenopalatina）为其下缘的蝶腭孔，并使鼻腔、上颌窦腔、鼻咽腔、翼腭窝及颞下窝融为一个相连的腔，便于摘除哑铃状肿瘤的两端及其中央茎部（图9.5.4.2-14）。

（5）将翼腭窝及颞下窝的肿瘤分离并推向上颌窦腔内，在此过程中，可将显露的颌内动脉结扎切断，在蝶腭孔处将肿瘤茎部松解后，即可连同鼻咽腔的肿瘤一起摘除。

（6）手术腔用纱条压迫止血5min，如无出血，即可用碘仿纱条做前鼻后孔填塞，缝合面部切口及唇龈部切口。

女性病人或肿瘤侵及双侧翼腭窝病人，可采用上唇下面中部脱套式手术进路，不在面部做切口，改为由一侧上颌粗隆到另一侧上颌粗隆的上唇下切口，将面中部软组织一直分离到鼻根部及眶下孔处，可保留眶下神经。然后按根治性鼻颌进路去除两侧上颌窦内、外、前、后骨壁，显露双侧翼腭窝及鼻咽部。这样既可切除两侧翼腭窝肿瘤，面部又不留瘢痕。缺点是可能形成鼻前庭狭窄。

上述手术途径，可用于所有适于手术治疗的鼻咽部肿瘤，但如果肿瘤位于鼻咽部软组织外侧。如蝶枕脊索瘤（sphenooccipital chordoma），则采用颈侧径路较为合适，使手术腔不与鼻咽腔相通，避免发生可能延及颅内的术后感染。由乳突尖开始，沿胸锁乳突肌后缘做皮肤切口，于胸锁乳突肌与头夹肌及提肩胛肌之间触及颈椎横突，再顺横突向上、内侧分离，即可显露位于第2、3颈椎前的肿瘤。

麻醉方法

经口气管内插管麻醉，插管须带气囊，最好为可屈性金属插管（flexometallic tube）。术中不致因口腔操作而影响通气。也可在人工低温及控制性低血压下进行手术，以减少出血。喉咽部以长纱条填塞。

 

取仰卧位，肩垫高，头后仰，为了减少手术区静脉淤血，也可取半坐位，术者站于病人一侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.密切注意有无出血，呼吸困难及颅内并发症。

2.应用广谱抗生素，预防感染。

3.鼻前后孔填塞及硬腭创口，使病人吞咽十分困难，只要病人愿意，术后次日即可进流质饮食，但应注意口腔清洁，进食后漱口，同时可通过静脉补充所需水电解质及热量。

4.48～72h后开始逐渐抽出鼻前孔填塞纱条，术后7d拆除硬腭创口缝线。

禁忌症