适应证
除侵入已不可能切除的颅内肿瘤或由于全身情况不能承受手术者外,均应施行鼻咽部血管纤维瘤手术治疗。由于介入放射及麻醉技术的发展,大部分侵入颅内的鼻咽纤维血管瘤也不再是手术禁忌证。4岁以下儿童,未严重影响呼吸,也无经常出血者,可适当推迟手术时间。
手术效果
1.经腭途径
置入开口器,用长纱条填塞喉咽部,即可进行手术操作。
(1)切口:最常采用硬腭U形切口。自一侧第3磨牙后端平面开始,切口直达骨膜下,绕向腭大孔内侧,再向前大致与牙列平行向前延伸至切牙后1cm处,再弯向对侧形成U形切口(图9.5.4.2-4)。为了扩大术野,U形切口的一端可移至腭大孔外侧,将腭大动脉切断结扎,也可将切口后端两侧向后外延向舌腭弓,但切不可结扎两侧腭大动脉,以免黏骨膜瓣坏死。在翼突沟外将腭帆张肌切断,软腭即可拉向后方(图9.5.4.2-5)。如肿瘤向翼腭窝扩展,可将切口后端绕过肿瘤一侧的上颌粗隆加做颊龈切口(图9.5.4.2-6)。
(2)游离硬腭黏骨膜瓣:由前向后分离黏骨膜瓣,直至硬腭后缘处,黏骨膜瓣掀起后,切口外侧的黏骨膜缘也应分离掀起约0.5cm,以便于手术结束时缝合切口。这一步骤应在咬除硬腭骨质之前完成。骨质咬除后,分离就比较困难(图9.5.4.2-7)。
(3)分离硬腭鼻腔面黏骨膜,咬除硬腭骨质:在硬腭后缘处用直角骨膜剥离器将硬腭鼻腔面黏骨膜分离后,改由普通剥离器继续向鼻腔方向分离,分离深度根据肿瘤向鼻腔扩展程度而定,然后用咬骨钳咬除切口以内的硬腭骨质(图9.5.4.2-8)。
(4)切开鼻腔侧黏骨膜,探查肿瘤基底部及扩展方向:小心切开鼻腔侧黏骨膜后,即可看见肿瘤。以示指伸入鼻咽腔,探查肿瘤基底附着部位,扩展方向,颅底骨质有无破坏、缺损,再确定是否需要再扩大术野或经鼻颌途径的配合。操作必须小心轻柔,尽量避免损伤肿瘤表面,以免在切除之前即已出现难以控制的出血,增加手术困难(图9.5.4.2-9)。
(5)切除肿瘤:在手指引导下,将肿瘤基底周围约0.3~0.5cm的黏骨膜切开,用铲形剥离器将肿瘤自其附着的骨膜上剥离。此时,出血凶猛,但不必停止剥离而采取止血措施,因为只有将肿瘤基底完全剥离后,出血才可能停止。剥离应迅速而不粗野,用力方向应与颅底平行(图9.5.4.2-10)。肿瘤完全剥离后,以长纱条压迫创面止血约5min。取去纱条后,如仍有较多出血,应考虑有残体存留,可以手指探查并摘除残体,如出血停止,即可准备缝合硬腭切口。
肿瘤扩展至翼腭窝者可通过龈颊切口,分别将翼腭窝及鼻咽腔肿瘤摘除。肿瘤向鼻腔、鼻旁窦扩展较多,经腭途径摘除困难者,可配合鼻侧切开或Denker术式摘除肿瘤。
2.鼻颌途径
可分为保守鼻颌进路及根治性鼻颌进路,前者包括鼻侧切开及登克尔手术。只有在肿瘤基底位于鼻后孔处,大部分于鼻腔时适用;也可配合硬腭途径使用。根治性鼻颌进路实际上就是由前侧经上颌窦进入颞下窝的进路,可以充分显露蝶腭孔(sphenopalatine foramen)。所以,当肿瘤扩展至翼腭窝甚至进入颞下窝时,采用这一进路,容易将肿瘤完全摘除,不留残体。现将根治性鼻颌进路切除鼻咽部血管纤维瘤的手术步骤介绍如下:
(1)修正切口(图9.5.4.2-11)。
(2)自骨膜下分离颊部软组织瓣并翻向外侧,切断眶下神经,显露眶下缘,上颌窦前壁,梨状孔,上牙槽骨上部及颧骨(图9.5.4.2-12)。
(3)分离梨状孔内鼻腔黏膜(图9.5.4.2-13)。
(4)去除上颌骨的前、后、内、外骨壁,包括中、下鼻甲,仅保留其眶底及上牙槽骨。去除后壁的骨质不要太向上靠近眶底,以免损伤眶尖部组织。但内壁必须将其最靠后侧部分--腭骨垂直板去除,充分暴露,以蝶腭切迹(incisura sphenopalatina)为其下缘的蝶腭孔,并使鼻腔、上颌窦腔、鼻咽腔、翼腭窝及颞下窝融为一个相连的腔,便于摘除哑铃状肿瘤的两端及其中央茎部(图9.5.4.2-14)。
(5)将翼腭窝及颞下窝的肿瘤分离并推向上颌窦腔内,在此过程中,可将显露的颌内动脉结扎切断,在蝶腭孔处将肿瘤茎部松解后,即可连同鼻咽腔的肿瘤一起摘除。
(6)手术腔用纱条压迫止血5min,如无出血,即可用碘仿纱条做前鼻后孔填塞,缝合面部切口及唇龈部切口。
女性病人或肿瘤侵及双侧翼腭窝病人,可采用上唇下面中部脱套式手术进路,不在面部做切口,改为由一侧上颌粗隆到另一侧上颌粗隆的上唇下切口,将面中部软组织一直分离到鼻根部及眶下孔处,可保留眶下神经。然后按根治性鼻颌进路去除两侧上颌窦内、外、前、后骨壁,显露双侧翼腭窝及鼻咽部。这样既可切除两侧翼腭窝肿瘤,面部又不留瘢痕。缺点是可能形成鼻前庭狭窄。
上述手术途径,可用于所有适于手术治疗的鼻咽部肿瘤,但如果肿瘤位于鼻咽部软组织外侧。如蝶枕脊索瘤(sphenooccipital chordoma),则采用颈侧径路较为合适,使手术腔不与鼻咽腔相通,避免发生可能延及颅内的术后感染。由乳突尖开始,沿胸锁乳突肌后缘做皮肤切口,于胸锁乳突肌与头夹肌及提肩胛肌之间触及颈椎横突,再顺横突向上、内侧分离,即可显露位于第2、3颈椎前的肿瘤。
麻醉方法
经口气管内插管麻醉,插管须带气囊,最好为可屈性金属插管(flexometallic tube)。术中不致因口腔操作而影响通气。也可在人工低温及控制性低血压下进行手术,以减少出血。喉咽部以长纱条填塞。
取仰卧位,肩垫高,头后仰,为了减少手术区静脉淤血,也可取半坐位,术者站于病人一侧。
麻醉禁忌
术中注意事项
术后处理
1.密切注意有无出血,呼吸困难及颅内并发症。
2.应用广谱抗生素,预防感染。
3.鼻前后孔填塞及硬腭创口,使病人吞咽十分困难,只要病人愿意,术后次日即可进流质饮食,但应注意口腔清洁,进食后漱口,同时可通过静脉补充所需水电解质及热量。
4.48~72h后开始逐渐抽出鼻前孔填塞纱条,术后7d拆除硬腭创口缝线。
禁忌症
网友点评 :