适应证

手术效果

1.一般气管切开术

（1）切口：分直切口与横切口。常规用直切口：于颈前正中上自环状软骨下缘，下至胸骨上切迹稍上，切开皮肤及皮下组织。用拉钩将皮肤向两侧牵引，可见颈正中肌白线；横切口：自环状软骨下缘3cm处，沿颈前做一横切口约3～4cm。切开皮肤及皮下组织，向上下分离皮肤，可见颈前肌白线（图9.6.1-8）。

（2）分离舌骨下诸肌：于肌白线处做一小切口，用血管钳或直剪插入，上下纵行钝性分离两侧带状肌，直至气管前筋膜，分离时注意只能垂直于气管前壁作上下分离，不宜向两侧分离，以免损伤两侧重要血管。两侧拉钩用力应相等，避免将气管拉偏。随时用手指触摸气管位置，保持气管于正中位。

（3）暴露气管：分离两侧带状肌后，即可见到甲状腺峡部覆盖于3～4气管环前壁。如甲状腺峡部不大，可将其周围筋膜略为分离，然后用拉钩将峡部向上拉，使气管前壁充分暴露（图9.6.1-9）。

如甲状腺峡部肿大，影响气管前壁暴露。可将峡部与气管前壁分离，用两把血管钳平行将峡部夹住，自两钳之间切开峡部，向两侧分离，将峡部断端用丝线贯穿结扎。有时婴幼儿胸腺肥大亦可突入胸骨上切迹，必须用拉钩向下压住，以防损伤。气管前壁显露后，气管前筋膜不宜分离，以免发生纵隔气肿和气胸（图9.6.1-10）。

（4）切开气管：气管前壁暴露后，在非紧急情况下，成年病人可用1%丁卡因0.5ml注入气管腔内，以免呛咳。片刻后，再切开气管。儿童则忌用。切开部位一般多在2～4气管环之间。左手指固定气管，右手持镰状刀或尖刀，刀刃向上，用刀尖自气管环之间插入，自下向上挑开3、4气管环或2、3气管环（图9.6.1-11）。

刀尖不宜插入过深，防止损伤气管后壁造成气管食管瘘。一般切开2个气管环即够，如须插入带气囊的气管套管，可在气管切口两侧切去少许软骨，造成圆形瘘口，便于气管套管插入。对儿童不宜做圆形瘘口，以防气管狭窄（图9.6.1-12）。

（5）放入气管套管：气管切开后，立即放入气管扩张器或弯血管钳，将气管撑开。把准备好的带管芯的气管套管沿扩张器插入气管内，立即取出管芯。这时有分泌物自管口咳出，证明气管套管插入气管内。用吸引器将分泌物吸出。如无分泌物咳出，以棉纱少许在管口处观察其是否随呼吸气流飘动。如无飘动，可能是套管未插入气管内，应拔出套管重新插入。气管套管通畅后，放入套管内管。将气管套管系带绕至颈后打结固定，防止气管套管脱落（图9.6.1-13）。

（6）切口处理：仔细检查切口，如有血管出血，应予以结扎止血。如切口过长可于套管上方用丝线缝合一针，但不宜缝合过紧。最后放一块开口纱布垫于气管套管周围覆盖切口（图9.6.1-14）。

2.紧急气管切开术

当病人呼吸十分困难，濒临窒息，不能经口腔插入麻醉插管，以缓解呼吸困难时，须立即行紧急气管切开术。

（1）切口：术者用左手拇指及中指固定甲状软骨，并向下压两侧软组织，使两侧大血管推向外后方，尽量使气管向前突出。左手示指压于环状软骨前方正中处作为标识。自环状软骨下方垂直向下至胸骨上切迹，切开皮肤、皮下组织及肌层，切开时左手示指伸入切口，摸清气管位置，如遇有血管或甲状腺峡部，应以左手示指将其推开或向上牵引，并引导右手继续向下切，直达气管前壁（图9.6.1-15）。

（2）切开气管：在左手示指的引导下，摸清气管前壁，用刀切开第2～3气管环。切开气管环时需用右手中指抵住刀片，只露出刀尖，以免刀尖切入过深，损伤气管后壁，造成气管食管瘘（图9.6.1-16）。

（3）撑开气管、插入套管：气管切开后，立即用血管钳或刀柄插入并撑开气管切开口，同时迅速插入套管或其他管状代用品，以维持呼吸通畅（图9.6.1-17）。

（4）切口处理：插入套管，吸出气管内分泌物，呼吸多可恢复平稳。然后检查伤口，结扎血管，妥善止血。若切口过大可缝合一针。用开口纱布经套管两侧覆盖切口。

3.环甲膜切开术

环甲膜切开术是在十分危急又缺乏气管切开术器械时抢救病人生命时采用的一种术式。

近10年来有些学者提倡选择性应用环甲膜切开术。指出环甲膜切开术具有操作简便、手术时间短等优点。可用于短颈和脊椎损伤者，几无手术并发症。Holst（1989）进行了动物实验，通过对环甲肌功能、组织学以及愈合过程的观察，发现环甲膜切开术不影响环甲肌功能，不会引起组织学改变，也不会形成喉狭窄。但多数人认为环甲膜切开术只能是应急之用，带管时间不宜超过48h，以免感染，形成瘢痕组织而造成喉狭窄。呼吸困难缓解后，宜改常规气管切开术。

用左手示指摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用中指和拇指固定甲状软骨翼板。在左手示指指引下于甲状软骨与环状软骨之间做一长约3～4cm横切口，切开皮肤（图9.6.1-18）。

用示指摸清甲状软骨和环状软骨后，将环甲膜横行切开，直至喉腔（图9.6.1-19）。

用刀柄末端平行插入环甲膜切口内，把环甲膜撑开（图9.6.1-20）。顺势将气管套管或其他管状代替物，如橡皮管、塑料管等插入气管内。气管套管用纱布带系于颈部固定。代用空心物也应设法固定，以免滑脱或落入气管内。套管插入后，注意检查气管套管内有无气流，防止喉腔黏膜未切开，套管插入环甲膜与喉腔黏膜之间。在最危急情况下，可用刀、粗穿刺针或其他任何锐器，迅速自环甲膜处刺入，并使切口撑开，多可转危为安。如遇环甲动脉损伤，有较明显的出血者，应将切口扩大，以便结扎止血。

4.永久性气管切开术

有些病人需长期带气管套管，将气管切开口周围皮肤与气管切口内黏膜缝合，造成一个永久性气管造口，可以减少切口感染、肉芽生长及瘢痕形成；也便于病人自己护理。

按常规施行气管切开术，当切到气管软骨时，将气管切口剪成圆洞，然后将气管切口周围皮肤略为游离，修成圆形。用丝线将气管切口周围皮肤与气管切口内黏膜层缝合，形成一个永久性瘘道，缝线于术后5～6d拆除（图9.6.1-21，9.6.1-22）。

5.经皮气管切开术

1955年Sheldon最先采用经皮气管切开术，称PCT法。1985年Cialia在其基础上发展为经皮切开，用由小到大系列扩张器扩张后，插入气管切开套管，称经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy），即PDT法。1990年Griggs特制了导丝扩张钳替代了系列扩张器，使经皮气管切开术具有操作更简便、快捷、安全和并发症低等优点，被推荐为ICU病房床边施行气管切开术的方法之一。

经皮气管切开术器械已由美国Cook公司成套生产（图9.6.1-23）。Griggs特制的导丝扩张钳为外科手术的大弯钳改制，钳的弯度加大，钳的尖端直径与最小的气管切开扩张器大小相匹配，钳的两叶内侧面挖有小槽，使导丝可以被夹在钳的中央，扩张钳沿着导丝可推入气管腔内。这种钳已由Cook公司成套生产出售（图9.6.1-24）。

有甲状腺肿大者及颈部过度肥胖者禁忌实施本手术。儿童应慎用。

手术方法：

（1）切口：自环状软骨下缘正中向下做皮肤直切口，或横切口长约1.5～2cm。用血管钳或导丝扩张钳分离皮下组织直到气管前壁。

（2）自环状软骨下缘环气管间筋膜，或第1～2气管环间筋膜注入1%利多卡因加1∶1000肾上腺素溶液。

（3）用手指尖固定环状软骨下缘，15号带有Teflon或塑料套的套管针自环气管间筋膜或气管环间筋膜正中穿入气管腔内，空针内有空气抽出，拔出针芯，将Teflon套管向气管腔内推进少许，自Teflon套管内送入J型导丝进入气管腔内（图9.6.1-25）。

（4）导丝扩张钳夹住导丝并沿着导丝推入气管腔，将扩张钳撑开以扩大环间筋膜到足以放入气管切开套管（图9.6.1-26）。如用扩张器，则由小号到大号逐一穿过导丝进行扩张。

（5）将与气管套管内径相匹配的扩张器插入气管套管内作为管芯，经导丝把气管套管推入气管腔内，拔出导丝及扩张器，将气管套管结扎固定于颈部（图9.6.1-27）。

6.快速气管切开术

应用快速气管切开器施行气管切开术。大部分病例可在1min内完成手术。多用于紧急情况下。快速气管切开器多用于前线战伤救护。

快速气管切开器：根据病人气管管径不同，有大小不同的型号，每套共5件：①弯形穿刺针；可插入针芯；②穿刺针芯；③切开刀及刀柄；④外套管；⑤内套管（图9.6.1-28）。

手术者以左手拇指及中指固定颈部气管。示指置于环状软骨之下，颈前正中线上，以指示穿刺针刺入部位。右手持套有针芯的弯形穿刺针，在颈前正中线相当于第2、3、4气管环之间，针尖正对皮肤刺入，穿过皮下组织及肌肉层，向气管方向穿进（图9.6.1-29）。穿刺针进入渐深，感觉稍有抵抗，表示已达气管前壁。再稍用力而有突然进入空腔的感觉，此时应立即使针尖顺势向下向气管隆嵴方向再推进少许。刺入气管时，不可用力过猛，以免刺伤气管后壁 。左手固定针管，右手拔出针芯，若有空气吹出，表示穿刺针确已插入气管内。如无空气吹出，则示穿刺针尚未进入气管，需立即重行穿刺。穿刺针刺入气管内后；右手持已装上外套管的切开刀，并撑开刀片，将珠形的刀尖经穿刺针近端的圆孔套入小槽内，将外套管紧贴穿刺针柄端的马鞍形刀片的槽内。用力将切开刀及外套管沿穿刺针的小槽与马鞍形刀片的轨道向气管推进，当珠形的刀尖越出针远端时，外套管即已随切开刀片进入气管内，此时以左手固定外套管，右手将刀片收拢后从外套管内退出，拔出穿刺针，将套管的系带于颈后打结固定，插入内套管（图9.6.1-30）。

本手术优点是可在较短时间内完成手术，无需其他设备；可用于对突然发生严重呼吸困难的病人及前线战伤引起呼吸困难的伤员进行抢救。但如有条件，宜用常规气管切开术，特别是小儿，因儿童气管细软，管腔狭小，快速气管切开器难以准确插入气管内，并容易损伤气管及周围组织而引起并发症。

麻醉方法

病人仰卧，肩下垫枕，头向后仰伸，保持正中位。如病人呼吸十分困难，不能平卧，可采用半坐位或坐位，但肩下垫枕。头向后仰伸，使气管向前突出。小儿不能合作者，应由助手在头顶端用双手将头固定并保持正中位，便于手术（图9.6.1-7）。

 

一般采用局部麻醉。用含0.1%肾上腺素的0.5%～1%利多卡因注射于颈前，上起甲状软骨，下至胸骨上切迹处皮下、深部组织和气管两侧软组织内做浸润麻醉。病情危急者，因病人痛觉已迟钝，为争取时间，可不用麻醉。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.婴幼儿、呼吸困难严重而烦躁不安者或颈前有肿块压迫，估计术中难度较大，最好先插入气管镜或气管内插管，使呼吸通畅，病人较为平静，便于手术顺利进行，也有利于气管定位。

2.气管切开时要有专人固定头部，保持正确体位，特别是烦躁不安病人和小儿。体位不正，气管显露不好，难以找到。头未固定好，气管偏斜，气管切口不正，易出现术后并发症。

3.分离气管周围组织时不要偏离中线，不要分离太宽太深，防止损伤重要血管和神经。常用手指触摸气管定位，两侧拉钩力量要均等，防止一侧用力偏大，把气管拉偏或移位，损伤食管或颈椎。

4.要认清解剖标志，特别是小儿气管细软，容易把环状软骨当作气管环切开。一般切开第2、3、4气管环，不得低于第5环。小儿不应做气管造孔术。

5.切开气管环时要由下而上用刀尖挑开，刀尖不可刺入太深，以防损伤气管后壁，造成气管食管瘘。

6.气管切口大小要与气管套管相应，切口太长，气管套管容易活动，造成气管前壁损伤，引起继发性出血；切口太小，放套管时压迫软骨环使之内翻，导致气管坏死，致瘢痕狭窄，拔管困难。

7.插入气管套管后要注意套管是否通畅，位置是否合适，套管长短、弯度是否合适，套管弯度不合适可损伤气管前壁而继发出血。

8.术中突然出现窒息或呼吸停止，应以最快速度，用左手指摸清气管，右手持刀立即切入气管，同时积极做人工呼吸。如气管切开后呼吸已停止，也应积极做人工呼吸，必要时做心脏按摩。若气管切开后心跳尚好，做人工呼吸后，多可恢复自主呼吸。

9.紧急时为了争取时间，尽快切开气管，多未很好地止血。气管切开后，应仔细止血。

术后处理

气管切开术后处理至关重要，术后处理不当，可以造成不良后果，甚至危及生命，尤以小儿更为重要。

1.体位及室内温度、湿度  术后一般取平卧位，如无颅内压增高，头位可稍低，以利呼吸道分泌物排出。室内温度一般要求在22℃左右，湿度为50%～70%。如空气干燥，可用雾化吸入或气管套管口用1～2层无菌湿纱布覆盖，以增加吸入空气的湿度。

2.急救设备及护理  术后最好有专人护理，尤其儿童更应专人护理。因气管切开后病人不能发音，如有病情变化，旁无专人常可发生意外。小儿熟睡时，注意气管套管外口不要为衣被等遮压，造成堵塞而发生窒息。术后床旁应备有吸痰器、无菌血管钳、同号气管套管、气管拉钩、气管扩张器、小导尿管、氧气筒、光源等急救用品。因术后3～4d内气管切口尚未形成瘘管，如发生突然脱管，可用上述器械再行插管，避免发生意外。

3.注意呼吸道通畅  手术后应经常注意呼吸情况，如手术后呼吸困难未见消除或改善，再次出现呼吸困难，应及时检查原因，首先注意有无脱管。用少许棉纱丝置于气管套管口，视其如无飘动，说明气管套管不通畅，有可能气管套管脱出或套管内分泌物结痂堵塞，应立即拔出套管，更换清洁套管。如气管套管通畅无阻，可能气管内分泌物过多、过稠，不易咳出，阻塞呼吸道，应自气管内滴入稀化分泌物药物，如α糜蛋白酶，用导尿管吸出分泌物。有些喉白喉病人或假膜性气管炎者，气管有假膜脱落阻塞，应放入支气管镜将假膜取出。此外，还得注意有无气胸、纵隔气肿等并发症，术后也可发生呼吸困难。

气管切开后，应经常用无菌导尿管放入气管内吸痰，保持下呼吸道通畅，特别是气管切开的目的是为排除下呼吸道分泌物阻塞，一般1～2h气管内先滴入1～2ml稀化分泌物的药物和抗生素溶液，待1～2min后，用无菌导尿管吸出分泌物。

4.换药  气管切开术后，气管套管下垫一块开口纱布，保护气管切开伤口。开口纱布应每天更换。如分泌物多则随时更换，防止切口感染。

5.清洁内管  气管套管内管应每2～3h清洗1次，以免分泌物干结于内管壁。每天内管应煮沸消毒1次，清洗内管时间不应过久，以免分泌物附着并干结于外管内壁。如外管内壁已有干结分泌物，内管插入时有阻力，应更换外管。如免强用力推入，有可能将外管内干痂推至套管口，造成管口阻塞引起呼吸困难。

6.换管  一般手术后3～5d更换气管套管。第一次更换套管时应按气管切开术准备器械及体位，并有良好的照明。右手持带管芯的清洁套管，左手取出套管，右手迅即将清洁气管套管插入气管切开口内，取出管芯，放入内管。长期戴用气管套管者，每2～4周更换1次。如更换套管时，插入套管困难，常见原因有：①套管太粗；②未放入管芯；③头位不正；④气管前有肿块，如甲状腺峡部覆盖气管切口。查明原因后，针对原因予以处理。

7.疼痛及吞咽困难  手术后由于颈部有伤口，吞咽时常有痛感，可出现咽下困难，或咽下呛咳，小儿更多见，一般1～2d即可习惯。如2d后仍有咽下呛咳，应注意排除气管食管瘘的可能。

8.拔管  经喉镜检查及胸部X线等检查，确诊喉阻塞或下呼吸道分泌物阻塞症状已消除，呼吸功能恢复，全身情况好转，可以考虑拔管。拔管前必须先堵管，确认呼吸道通畅后才可拔管。堵管有两种方法：①一次堵管法；2岁以上幼儿及成人，气管腔较大，相对气管套管较细者，可用软木塞堵塞气管套管外口。观察24～48h无呼吸困难后，即可以拔管。②分期堵管法：2岁以内、或不能一次堵管者，可用分期堵管。先用软木塞堵塞套管口一半，24h后，再堵塞3/4或全堵塞。24～48h后，无呼吸困难，即可以拔管。喉气管狭窄病人堵管时间要长，约1周或更长些，观察确无呼吸困难后，才可以拔管。

有些小儿由于长期带管，已适应经气管切开口呼吸，不习惯经正常途径呼吸，因而造成功能性拔管困难。可以采用逐渐换戴小口径套管，逐渐使其习惯于经口鼻呼吸后即可拔管。

拔管后，切口可用大块凡士林纱布填塞，使其自内向外生长。皮肤可用蝶形胶布条固定，数日后切口可愈合。如长期戴管者，切口已形成瘘口，须手术修复瘘口。拔管后如呼吸渐转困难，应重新插入气管套管。

禁忌症