适应证

手术效果

切口的类型和选择：

切口：切口种类多种多样，根据病情需要和术者习惯选用。一般采用垂直、T形、横I形、U形等。

垂直切口，在颈前中线纵行切开，上起自舌骨中点，下达胸骨上切迹（图9.6.3.1-4），此切口术野窄，需助手用拉钩牵开暴露。

T形切口，横切口与舌骨平行达两侧舌骨大角，纵切口起自舌骨中央与横切口相连，下达胸骨上切迹（图9.6.3.1-5），术野暴露宽敞、清楚。可同时探查颈内静脉周围淋巴结。

横I形切口，在T形切口的基础上将舌骨平面之横切口沿下颌下缘向两侧延长达乳突尖。另一切口在纵切口下端，横切开达两侧胸锁乳突肌的外后缘（图9.6.3.1-6），此切口适于行喉全切除术并双颈淋巴结清扫术。

U形切口，上自一侧乳突尖下方向下内侧走向，达环甲膜平面中线，向对侧延长至乳突尖下方（图9.6.3.1-7）。此切口暴露清楚，适于行喉全切除术及颈淋巴结廓清术。

切开皮肤应深达颈阔肌，翻转皮瓣时包括颈阔肌和浅静脉，以防皮瓣坏死。

切口的选择，要达到暴露充分，符合颈部皮瓣的血流方向（颈部皮肤动脉血流多呈上下垂直走向），皮瓣张力小，不遗留死腔和保护颈动脉的要求。

1.下行切除法  自上而下地切除喉。

（1）切开及分离皮瓣：将皮肤、皮下组织、颈浅筋膜、颈阔肌一并切开分离，用血管钳牵开皮瓣，暴露颈前肌肉。

（2）切断喉前带状肌：分离胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌及甲状舌骨肌，在舌骨下方1cm处予以切断，在甲状软骨附着处切断胸骨甲状肌（图9.6.3.1-8）。切断之肌肉待喉切除后可重新缝合以加强下咽前壁，如喉前肌已受癌侵犯则须切除。

（3）切断甲状腺峡：用弯止血钳沿气管前壁分离甲状腺峡部至其下缘，再用钳分别夹持两侧腺叶，在中间切断，然后用丝线缝合结扎。甲状腺上动脉可与腺叶一齐拉向两旁，不必结扎切断，如走行异常影响暴露喉时可予以结扎切断。如为声门下癌，须切除气管环时，则应沿气管壁分离两侧腺叶，可结扎甲状腺下动脉。同时切除两侧部分腺叶。

（4）松动喉体：先于甲状舌骨膜两外侧甲状软骨上角上方，分出喉上动、静脉并结扎切断（图9.6.3.1-9），同时切断喉上神经，用骨剪剪断甲状软骨上角，沿甲状软骨翼板后缘切断咽下缩肌（图9.6.3.1-10）。此时应注意结扎甲状腺上动脉的环甲支，然后将梨状窝黏膜自甲状软骨翼板后内侧面分离。再沿甲状软骨板后下缘向下切断甲状软骨下角。

（5）切除舌骨：分离切断舌骨上诸肌，然后切除舌骨体或整个舌骨，这样可充分切除会厌前间隙，还可减少缝合下咽黏膜时的张力。

（6）切开甲舌膜进入喉咽腔：如留舌骨，在甲状软骨上缘水平切开甲状舌骨膜，至两侧甲状软骨上角（图9.6.3.1-11），再向上切开会厌谷黏膜，进入喉咽腔。或从舌骨上切开会厌谷黏膜进入喉咽腔。此时可见会厌尖，用Allis组织钳抓住会厌，并向前牵拉。在会厌两侧继续向下剪开达梨状窝前内壁，可窥清喉内病变（图9.6.3.1-12）。

（7）切断气管取出喉体：在环状软骨下缘切断气管直达气管后壁（图9.6.3.1-13），沿气管食管壁之间分离，喉体即可取除。如欲保留环状软骨，可在环状软骨上缘切开向后达环状软骨板水平切断，同时切开环后板后面的黏膜与两侧梨状窝切口相连，喉体即可取除。

（8）闭合喉咽腔：术者、助手更换手套和手术外衣，检查术野，充分止血和冲洗创口后，缝合喉咽黏膜第1层，用0号丝线做黏膜切缘下间断缝合，闭合后呈Y形（图9.6.3.1-14），第2层做褥式缝合黏膜下层，第3层舌骨下肌如未切除可做肌层缝合，以加强喉咽前壁并消灭死腔。

（9）缝合气管断端：从气管后壁与食管分离，到气管能抬起与周围皮肤拉拢无张力止。将气管断端欲缝合之两侧皮肤切口做半圆形切除，其大小根据能包绕气管断端周缘而定。先用2根2-0肠线将气管游离端缝合到胸骨骨衣上，然后将皮肤切缘与气管断缘黏膜用丝线行间断缝合，皮缘要将气管断缘覆盖，形成气管造口（图7）。

（10）放置引流管：置入两根引流管，从颈部两侧皮肤穿出缝合固定于两侧颈下部。引流管连接负压吸引装置。

（11）缝合皮肤切口：依次缝合皮下及皮肤切口。

（12）更换气管套管：待病人麻醉变浅，呼吸平稳后，充分吸尽气管内分泌物拔除气管内麻醉导管，放入全喉切除气管套管。

（13）包扎：颈部创口放置消毒纱布，用绷带行颈部加压包扎，以消灭死腔并达止血目的。

2.上行切除法  自下而上地切除喉部，切除喉体以前的手术步骤与自上而下地切除术相似，但它系从环状软骨下缘切除后自下而上地切除，故与下行法呈反方向施术。

（1）切除喉体：当喉体游离后，在环状软骨下缘横行切开环气管韧带，如保留环状软骨，则在环甲膜切开，向后切开环状软骨后板（图9.6.3.1-15）。用组织钳夹持环状软骨向上抬起，钝性分离环后区软组织，达杓状软骨上缘及两侧梨状窝的黏膜下层。横行切开杓间区切迹黏膜，开放喉咽腔即可窥见会厌，钳夹会厌尖拉向下。根据病变范围决定从会厌前间隙切开，连同舌骨体一并切除，或保留舌骨从甲状舌骨膜切开进入喉咽腔，将此切口与杓间切迹切口相接，即可切除喉体。

（2）闭合创口：先闭合喉咽腔，依次缝合肌层、皮下、皮肤，行气管造口，放置引流等与下行法同。

麻醉方法

体位与喉部分切除术同。

 

麻醉：一般采用全身麻醉，先行气管切开，气管内插入麻醉导管后开始全身麻醉。局部可酌情采用。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.专人护理  喉全切除以后，丧失发声说话能力，术后需由专人照顾。不能用文字表达者，可用图片表示。由专人护理到创口愈合，经口进食，掌握语言表达能力止。

2.抗感染  应用抗生素，防止创口感染。

3.术后出血  如术后有大量新鲜血液从引流管或气管内涌出，系因术中止血不当，血管结扎线脱落引起，应立即打开创口，寻找出血点予以结扎止血，再行缝合。

4.行负压引流  引流管内渗液不多时（每天少于10～15ml），可在24～48h予以拔除，渗液多时可适当延长。

5.更换敷料  创口敷料如被渗液浸透应随时更换，一般24h应更换敷料，检查创口。

6.气管护理  按气管切开常规护理。

7.饮食  鼻饲流质饮食7～10d，如创口愈合良好，可除去鼻饲管，经口进食；如创口有唾液漏出，应继续鼻饲至创口闭合。

禁忌症