适应证

全喉、喉咽、食管切除术，胸大肌肌皮瓣重建术适用于：

1.癌侵犯全部或大部分喉咽黏膜。

2.喉咽癌侵及食管入口，或食管上段不超过2～3cm者。

3.梨状窝癌T3和T4累及声门区。

4.梨状窝癌累及环后区或喉咽后壁超过中线。

5.喉癌T3和T4累及大部分梨状窝。

6.喉咽癌放疗失败并声门上、声门（T3）、或舌根罹患。

7.喉咽癌并一侧颈淋巴结转移（同期行颈淋巴结清扫术）（图9.6.3.4.1-1～9.6.3.4.1-3）。

手术效果

1.全喉、喉咽和颈段食管切除术及淋巴结清扫术完成以后，创口冲洗，换手术衣和手套。

2.胸部切口  按预先用亚甲蓝画出的切口线切开皮肤，在一侧胸部皮肤呈长方形（或船桨形）切口。切口宽5～8cm，皮瓣大小根据需要而定。另一斜形切口从腋部至第4肋间与锁骨平行延至长方形切口的外上角（图9.6.3.4.1-4），深达胸大肌。

3.分离肌皮瓣  先用0号丝线将胸大肌肌膜与皮肤切缘缝合固定，以免分离过程中肌肉与皮肤分离，继续从胸大肌下面向腋部方向分离，切断胸大肌内侧胸肋纤维附着处和外侧肌纤维形成肌皮岛（图9.6.3.4.1-5）。

4.形成肌肉血管蒂  向上方锁骨和腋部分离过程中注意辨认血管蒂的血管。此血管主要为胸肩峰动脉的胸支，肉眼可看清在胸大肌下面有一从外上向内下斜行的血管，也可用手触诊（图9.6.3.4.1-5）。血管蒂宽度约4cm左右。

5.分离皮下隧道  在锁骨处皮下分离与颈部创口贯通形成宽大的隧道，便于通过肌皮瓣。隧道的大小以通过皮瓣无张力，肌肉血管蒂不受压为宜（图9.6.3.4.1-5）。

6.重建喉咽和颈段食管  如喉咽黏膜后中部有部分保留，可将皮岛的皮表面对向喉咽腔，其外侧缘与喉咽黏膜缘行间断缝合，皮岛的上缘与舌根缝合（图9.6.3.4.1-6），缝合口咽部周缘，皮岛的下缘与食管断缘缝合。如未保留喉咽黏膜可将皮岛先铺放于喉咽缺损区，上方与口咽切断缘做圆形缝合，置入鼻饲管后，再做管状缝合（图9.6.3.4.1-7），即做成喉咽食管。

7.冲洗创口放置引流管  充分止血后用生理盐水冲洗创口，皮下置入引流管。

8.缝合切口  气管造口已完成缝口，依次缝合皮下、皮肤，并缝合胸部皮肤切口，放置引流条。

9.交换气管套管  待病人清醒后，拔除麻醉导管，放入气管内普通气管套管。

10.包扎  胸部切口置无菌敷料用绷带包扎，颈部切口放置无菌纱布轻加压包扎。

麻醉方法

采用气管切开，气管内插管全身麻醉。平卧、垫肩、头后倾位，颈胸部消毒铺巾。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.专门护理，或ICU监护。

2.气管切开常规护理。

3.应用大剂量抗生素，防止感染。

4.吸引鼻饲管防止胃液反流，浸染颈部皮管，吸引维持48h。

5.24h后更换局部敷料，观察创口并放置不加压包扎敷料，以免影响肌皮瓣血运。

6.引流管负压吸引，48h后如每天引流液少于20ml，可拔除引流管。

7.鼻饲10d，视切口愈合情况而定，如愈合不良，可适当延长。

禁忌症