适应证

喉、喉咽部完全切除与胸三角皮瓣二期重建术适用于：

1.梨状窝癌T3、T4侵犯声门区。

2.喉癌T3、T4侵犯梨状窝。

3.梨状窝癌侵犯环后区，咽后壁超过中线。

4.环后区癌。

5.颈段食管癌。

6.喉咽癌放疗失败，癌侵犯声门上区、声门区（T3）、喉咽部或舌根。

手术效果

首先完成颈淋巴结清扫术和同侧甲状腺叶切除术。喉全切除和喉咽切除术，尽量保留正常的喉咽黏膜。将颈大块标本与甲状腺和喉、喉咽标本一并切除。检查肿瘤切缘，行冰冻切片，完成气管造口，冲洗创口，充分止血，重新更换手术器械、手术衣、手套、敷料，准备行重建手术。

1.第1期手术

（1）胸三角瓣延迟手术：行喉、喉咽部全切除术前2周，先行皮瓣延迟术。设计基底在内侧的右胸肩皮瓣（胸内动脉分支在内），在右上胸部做2个平行水平切口，上水平切口与右锁骨下平行，从第1肋间起始，向外侧延长至肩部。下水平切口从第3肋和第4肋间与上水平切口平行向外达肩部（图9.6.3.5-1）。在胸大肌肌膜上面分离两切口平行线之间的皮下组织，结扎胸肩峰动脉的皮支，向上掀起皮瓣，皮下置入橡皮引流，再分层缝合皮瓣的皮下和皮肤，敷料包扎，术后7d拆线。

（2）掀起胸三角（肩）皮瓣：再次切开分离已延迟的皮瓣（图9.6.3.5-2），皮瓣分离后观察皮瓣边缘血运，静脉充盈良好，可行移植、修复喉咽缺损。

（3）修复喉咽部：先将胸肩瓣的上缘缝合于喉咽缺损的左侧，其下方与颈段食管的上端缝合（图9.6.3.5-3），皮瓣的远端缝合到舌根。皮瓣的下缘缝合到缺损的左侧，至此已形成管状缝合，为防止唾液浸染创口，从远离气管造口的下方，形成暂时性咽瘘（图9.6.3.5-4）以引流唾液。颈部放入引流管行负压引流，颈部切口缝合。

（4）皮瓣区植皮：取大腿内侧裂层皮片，移植到右上胸部皮瓣供区创口上，缝合固定（图9.6.3.5-5），敷料包扎。

（5）交换气管套管：待麻醉清醒后，取出麻醉插管，置入气管套管，完成手术。

2.第2期手术

距第1期手术3周，实施第2期手术。取平卧位，经气管瘘口，插入麻醉导管全麻下施术。

（1）切口：在颈部下方，胸三角瓣的根部，横行切开（图9.6.3.5-6）。

（2）断蒂：在胸肩皮瓣根部颈部下端切断皮瓣的蒂部（图9.6.3.5-7）。

（3）缝合蒂的末端：用3-0肠线缝合两层缝合蒂的断端（图9.6.3.5-8），再分层缝合颈部切口的皮下、皮肤。

（4）胸三角瓣残端复位：将已切断蒂的胸三角瓣的近侧端翻向下方，重新缝合于皮瓣供区的近端，表面置消毒敷料包扎。

麻醉方法

采用气管切开，气管内插管全身麻醉。平卧、垫肩、头后倾位，颈胸部消毒铺巾。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.专门护理，或送监护室。

2.气管切开套管护理。

3.应用抗生素，防止感染。

4.鼻饲管吸引48h。

5.引流管内分泌物少于每日20ml时，可拔除引流管。

6.24h后更换局部敷料，并观察创口。

7.鼻饲7～10d，根据创口愈合情况决定是否延长。

8.皮瓣护理，按时更换创口敷料，防止皮瓣受压。

9.注意术后营养状况，及时通过多种途径补充营养。

10.如行甲状腺切除术，注意防治甲状腺和旁甲状腺功能低下。

禁忌症