适应证

手术效果

1.受区的准备

①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术适应证范围内彻底清除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。③严密关闭口内黏膜伤口。④在宿主骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创。

2.腓骨瓣的切取

①手术切口：手术切口从腓骨小头后侧起，向前至腓骨颈，再沿腓骨外侧向下延伸至所需长度，但不可超过下1/4。移植骨需包括排骨小头时，则切口可延伸到腘窝部（图10.4.3.6.6.8-2）。②显露血管和神经：切开皮肤及小腿筋膜，首先在股二头肌腱内后缘找到腓总神经（图10.4.3.6.6.8-3），予以保护。沿腓骨长肌与比目鱼肌的间隙分开此二肌，在腓骨小头及腓骨后面切断比目鱼肌起点，必要时可切断部分腓肠肌外侧头。肌肉拉向内侧，在腱弓处即可找到发自胫后动脉的腓动脉及其伴行静脉。沿腓血管向下分离，注意保留进到腓肠肌、比目鱼肌及腓骨的血管支。分辨出腓骨滋养血管，予以保护（图10.4.3.6.6.8-4）。③切取腓骨：在腓骨上下选好截骨平面，用线锯（或电锯、气动锯）切断腓骨（图10.4.3.6.6.8-5）。若骨段包括腓骨小头时，也应同时将腓骨小头从胫骨的关节面处离断。如此处理后，腓骨可被推向前、后方，便于显露腓骨周围组织，有利于切断肌肉和骨间膜的操作。为保证移植腓骨段的血供，最好保留骨膜及附着其上面的部分肌肉，使游离之腓骨有约0.5～1.0cm厚的一层肌肉鞘或袖（图10.4.3.6.6.8-6）。切断的肌肉包括在腓骨小头及腓骨外侧面的腓骨长肌（注意勿损伤腓浅神经）、部分腓骨短肌，前面的伸长肌以及其后侧面的屈长肌和内侧面的胫后肌。若移植骨段带腓骨小头时，应切断附着其上的股二头肌腱。离断上胫腓关节时勿损伤胫前动、静脉。④腓骨游离后，于腓骨下端截骨平面处结扎切断腓血管，而腓血管的上端则暂予保留，待受区准备就绪后再切断。未切断血管前，可观察已游离的腓骨段上的肌肉断面、骨膜及骨髓腔有无出血，以检验腓动脉及腓骨血液循环情况。切取的带血管蒂的腓骨不灌洗（图10.4.3.6.6.8-7）。供骨区的小腿切口可直接缝合，放置橡皮引流条。

3.腓骨瓣塑形与移植

在离体条件下进行骨瓣塑形，于预定截骨线处分开少量软组织。在成形颏部时，于植入骨瓣内侧作楔状切骨少许（图10.4.3.6.6.8-8）；在成形下颌角时，于植入骨瓣的上方作楔状切骨少许（图10.4.3.6.6.8-9）。切骨的深度以刚能切透对侧的皮质骨为度。从整体上保留骨瓣的外侧、下方与骨膜相连的软组织，以保证血供。此后，将骨瓣弯曲塑形，分别于截骨线处用不锈钢丝结扎固定。将已塑形腓骨瓣的一端或两端内侧形成梯状（半管）骨创1.5cm，与宿主骨残端外侧骨创相贴附，钻孔用不锈钢丝结扎固定，腓动脉与颌外动脉吻合，腓静脉与面前静脉吻合。

麻醉方法

1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。

 

2.取仰卧位，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此体位利于受区的手术进行；供区侧大腿内收，髋、膝关节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.切取腓骨时不用止血带，以便于解剖血管。特别是静脉，无血液充盈时最易损伤。如果使用了止血带，术中要特别注意勿损伤静脉；在缝合供区伤口之前，一定要先放松止血带，认真检查伤口内的出血点，彻底结扎止血，放置引流条。

2.腓骨的上部3/4仅为肌肉的起点，对下肢的负重与稳定影响不大，均可供移植用。故切取腓骨的长度，上段可包括腓骨小头，但腓骨下端的远侧1/4必须保存，以保持踝关节的稳定性。

3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更应注意保护。当切断腓骨头外侧的腓骨长肌时，应注意保护腓浅神经支。

4.离断胫腓关节时，注意不要损伤胫前动静脉。因胫前血管正从胫腓关节稍下的骨间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前面下行。必要时可先显露出胫前血管，予以保护后再离断胫腓关节。

术后处理

吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：

1.术后当日要严密观察生命体征，特别是要保持呼唤道通畅。

2.注意观察伤口出血情况，强调保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72h，特殊情况下，要延长引流条的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。

3.在术后3d内，尤其要注意观察供区伤口的疼痛发展情况以及小腿肿胀情况，注意观察供区小腿皮肤的颜色、张力，是否有水疱发生以及足背动脉的搏动情况，警防筋膜间隙综合征的发生。

4.按显微外科手术后的要求投给药物，保持病房的室温和室内空气的湿度，严密观察受区颌外动脉的搏动情况（复合组织瓣移植，要观察移植皮瓣的颜色），以防血管危象的发生。

5.手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹板或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。

6.术后给予鼻饲7～10d，要保证足够的营养成分和饮食量，不要只寄希望于输液。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。

7.术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。

 

1.吻合血管危象

发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的静脉回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小相似的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。

2.受区的感染

受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术创伤大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%双氧水交替冲洗。在局部治疗的同时，周身加用广谱抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。

3.供区的感染

供区发生感染者主要是因为局部无效腔过大，渗出物未得到彻底引流所致。个别病例由于切取皮瓣面积大，在张力大的情况下强行缝合所致。供区感染的预防是术后加压包扎，不过早地拔出引流条。一旦发现有感染，首先是建立通畅的引流，通过换药而愈。

4.供区小腿的筋膜间隙综合征。5.术后肺炎

此种手术创伤大、手术长，加之术中的出血和唾液积于口腔内，容易造成误吸，致使术后发生肺炎。预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予雾化吸入，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制输液量，胸部用超短波物理治疗。

禁忌症