适应证

吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于：

1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后，有骨及软组织缺损，需立即修复者。

2.下颌骨区有放射性骨髓炎，软组织坏死后有洞穿性缺损，病灶清除后需用骨肌皮瓣修复、充填和恢复外形者。

3.下颌区火器伤后，有骨及软组织缺损，清创后需修复者。

4.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内软组织缺损需立即修复者。

手术效果

1.受区的准备

①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术适应证范围内彻底清除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。③用皮瓣修复口内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞口内的无效腔，严密关闭口内伤口。④在宿主骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创，以接受移植骨之骨创的贴合。

2.腓骨肌皮瓣的切取与移植

①腓骨肌皮瓣的切口设计见图10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的轴心线为小腿外侧肌间隙，即腓骨后缘。依据多普勒血管探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点，用龙胆紫溶液标记好，然后再根据受区的需要，设计好皮瓣的类型、大小和形状，设计腓骨瓣的长度、肌瓣的大小及神经情况。首先作皮瓣后缘切口，掀起筋膜层向腓骨方向分离（图10.4.3.6.6.9-4），邻近腓骨长肌和比目鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支，小心予以保护，沿皮动脉向深层解剖，并向近侧分离切断比目鱼肌在腓骨上的起点部，显露出由胫后动、静脉发出的从内上方斜向外下方的腓血管束起始段（图10.4.3.6.6.9-5），以及覆盖在其远侧段表面的屈长肌。再按腓骨和屈长肌所需要的长度，向下分开屈长肌达腓动脉下端，留作结扎用。小心分离腓动脉近端、胫神经的屈长肌支和腓肠外侧皮神经。再切开皮瓣的前缘，沿小腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。这样就可以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣（图10.4.3.6.6.9-6）。②腓骨瓣的应用设计。根据腓骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面朝向外，这样就利于腓血管和胫神经的屈长肌支构成的神经血管蒂向外，以便于与受区的血管神经吻接。根据下颌骨的形态，将腓骨折裂塑形，一般要将腓骨折成3～4段，颏部以折骨2处为佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同“吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术”的（图10.4.3.6.6.9-7）与（图10.4.3.6.6.9-8）。③肌肉瓣应用的设计。按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内，而腓骨长肌则起于该面。故在截骨时，可取离腓骨头以下8～9cm的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动脉发出的弓状动脉供血。这部分肌肉主要用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动神经；口外肌肉缺损的修复。根据骨瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈长肌中段作为肌瓣，当修复下唇及口周肌肉的相关部分时，肌瓣的支配神经可与面神经颈支或下颌缘支缝接；当修复咬肌时，设计屈长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支配肌瓣的神经选用下颌神经的下颌舌骨肌支缝接。④皮瓣应用的设计。按骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并将腓肠外侧皮神经与下齿槽神经残端缝接，以建立皮瓣的感觉功能。

3.缝合受区伤口

受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤三层缝合。为预防伤口内的渗血形成凝血块压迫血管吻合处，根据伤口的大小，放置1～2根橡皮引流条，最好放置2根负压引流管，使渗出物得到充分引流。

麻醉方法

1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。

 

2.取仰卧位，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此体位利于受区的手术进行；供区侧大腿内收，髋、膝关节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.切取腓骨时可不用止血带，以便于解剖血管。特别是静脉，无血流充盈时最易损伤。如果使用了止血带，术中要特别注意勿损伤静脉；在缝合供区伤口之前，一定要先放松止血带，认真检查伤口内的出血点，彻底结扎止血，然后关闭供区伤口，并放置引流条。

2.腓骨的上部3/4仅为肌肉的起点，对下肢的负重与稳定影响不大，均可供移植用。故切取腓骨的长度，上段可包括腓骨小头，但腓骨下端的远侧1/4必须保存（至少保留8cm的长度），以保持踝关节的稳定性。

3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更应注意保护。当切断腓骨头外侧的腓骨长肌时，应注意保护腓浅神经支。

4.离断胫腓关节时，注意不要损伤胫前动、静脉。因胫前血管正从胫腓关节稍下的骨间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前面下行。必要时可先显露出胫前血管，予以保护后再离断胫腓关节。

5.为防止皮肤和筋膜的分离脱瓣而影响血供，在手术过程中要将皮瓣边缘与其深层的组织缝合固定数针。

6.为保证组织瓣的血供，将腓动、静脉分别与颌外动脉、面前静脉进行吻合；还可带小隐静脉并将其与颈外静脉吻合，以确保该组织瓣的血液回流。

术后处理

吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：

1.术后当日要严密观察生命体征，特别要保持呼吸道通畅。

2.注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72h，特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。

3.按显微外科手术后的要求投给药物，保持室温在25℃左右，要保持室内空气的湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。

4.在术后3d内，尤其要注意观察供区伤口的疼痛情况以及小腿肿胀情况，注意观察供区小腿皮肤的颜色、张力、是否有水疱发生以及足背动脉的搏动情况，警防筋膜间隙综合征的发生。

5.手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。

6.术后给予鼻饲7～10d，要保证足够的营养成分和饮食量。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。

7.术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。

 

1.吻合血管危象

发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的静脉回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小相似的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。

2.受区的感染

受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术创伤大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%双氧水交替冲洗。在局部治疗的同时，周身加用广谱抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。

3.供区的感染

供区发生感染者主要是为局部无效腔过大，渗出物未得到彻底引流所致。个别病例由于切取皮瓣面积大，在张力大的情况下强行缝合所致。供区感染的预防是术后加压包扎，不过早地拔出引流条。一旦发现有感染，首先是建立通畅的引流，通过换药而愈。

4.供区小腿的筋膜间隙综合征

曾有1例报告，在切取腓骨瓣之前使用了止血带，在没有松解止血带的情况下，分层严密关闭了供区的伤口，也没有放置引流条，并用纱布和绷带加压包扎。而后松解止血带，将病人送回病房。由于伤口内继续出血，使其内压骤增，病人不断呻吟，叫喊供区小腿及脚剧痛难忍，大汗淋漓，肌肉注射度冷丁也止不住疼痛。遂拆除绷带，见供区小腿及足背高度肿胀，肤色苍白，出现了张力性水疱，诊断为筋膜间隙综合征。于术后36h送进手术室，在硬膜外麻醉下行减压手术，拆除原伤口缝线，并作辅助切口，见伤口内存积大量凝血块，小腿肌肉大部分变质坏死（减压时间太晚了），清除凝血块，切除已坏死的肌肉组织。因此而使病人的小腿致残，对此要引以为戒。

5.术后肺炎

此种手术创伤大、手术时间长、加之术中的出血和唾液积于口腔内，容易造成误吸，致使术后发生肺炎。预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予雾化吸入，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制输液量，胸部用超短波物理治疗。

禁忌症