适应证

带胫前血管的腓深神经游离移植术适用于：

1.新鲜外伤，或因切除肿瘤造成面神经总干及其分支缺损，伤侧面神经中枢端无法进行吻合。

2.周围性或中枢性面瘫发病后1年以内功能未得到恢复，或早期修复后1年效果不佳，面部表情肌尚未严重萎缩，估计面神经中枢侧断端已无法用于吻合，或没有再生希望。

3.陈旧性面瘫（指病程超过1年，或瘫侧面部表情肌已严重萎缩），作为吻合神经血管游离肌肉移植术两期法的一期手术。

手术效果

手术分两组进行。一组切取带胫前血管的腓深神经，另一组准备受区、吻合神经血管。

1.带胫前血管的腓深神经切取术

（1）切口：在小腿中、下段外侧，沿胫前肌外缘设计纵行切口，长度由所需神经的长度决定（图10.7.4.2-2）。

（2）显露神经血管束：切开皮肤、皮下组织和深筋膜，暴露胫前肌和趾长伸肌，沿两肌之间隙分离至骨间膜，在骨间膜的前方可见到胫前血管和腓深神经（图10.7.4.2-3）。

（3）游离神经血管束：①在小腿中1/3段沿腓深神经向上解剖到该神经的最下分支（一般是支配趾长伸肌和第3腓骨肌的肌支）。然后在神经旁向下解剖胫前动静脉，常可遇到发自胫前动脉干的胫前返动脉、供养小腿前肌群的肌支和穿过骨间膜至小腿后肌群的肌支，暂不结扎切断。继续向下解剖可见神经血管走在长伸肌与胫前肌之间，在小腿下部则位于长伸肌与趾长伸肌之间。在踝关节前侧，腓深神经分为内侧和外侧两终支，胫前动脉移行为足背动脉。此时，应从受区组获得所需神经移植体的实际长度，如果已解剖的腓深神经长度不足，可沿该神经的最下分支向上做神经束间解剖5～6cm。解剖过程中，始终保持神经与血管间的联系，不要破坏其间的神经营养血管。②在踝关节附近将胫前血管与腓深神经分离约4～5cm，向上8～10cm（约相当于上唇隧道的长度）的一段，必须保留神经血管间的联系，然后再做神经与血管的分离，约5cm。尽可能保留胫前返动脉、小腿前肌群肌支和骨间膜穿支血管，将神经血管复合体游离抬起（图10.7.4.2-4）。

（4）断蒂：待受区准备完毕，按计划长度在两端分别结扎切断胫前动、静脉和腓深神经，将其交予受区组。

（5）关闭伤口：冲洗止血后，间断缝合胫前肌和趾长伸肌，关闭肌间隙，分层缝合皮下组织和皮肤，打小腿绷带包扎。

2.准备受区和吻合神经血管

基本同带小隐静脉的腓肠神经游离移植术，但吻合血管的配对方式有不同。一种是将移植体中胫前动、静脉的远心端分别与面健侧颌外动脉和面前静脉的远心端吻合，胫前动、静脉的近心端分别与面患侧颌外动脉和面前静脉的近心端吻合。如此可以保持面患侧颌外动脉和面前静脉的血流量不变，更适合于吻合神经血管的游离肌肉移植术两期法的一期手术（图10.7.4.2-5）。

准备受区和吻合神经血管（以一次性修复术为例）

（1）切口：采用双侧腮腺切除术切口。切口的两端可分别向发际内和颏下区延长，以便于向前翻瓣，充分显露神经血管，利于显微外科操作。也可在面患侧鼻唇沟做辅助切口，4～5cm，直接经此切口吻合血管。这个切口还可起到接力传递经上唇和面部隧道的神经血管移植体的作用。

（2）显露面健侧面神经颊支和颌外动脉：按设计切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，经腮腺嚼肌筋膜浅面向前翻瓣至腮腺前缘，在腮腺导管附近和嚼肌表面，分别解剖出面神经上、下颊支，向前追循到颊脂垫处。注意保护两颊支之间的交通支，并选择拟做吻合的分支。继续向前翻瓣至鼻唇沟处。在下颌下缘、嚼肌前缘处觅见颌外动脉和面前静脉，注意保护面神经下颌缘支。循动脉向口角方向解剖到其发出下唇动脉处，做充分游离后，用2%利多卡因纱布块覆盖保护。

（3）形成上唇隧道：方法同横跨面部腓肠神经移植术（循拟作吻合的面神经分支向上唇方向做潜行分离，用长血管钳经上唇口轮匝肌分离到面患侧鼻唇沟处，适当扩展后，隧道内填以纱布条止血）。不同的是在隧道口处应做成喇叭口状，以便使移植体中的神经和血管均能够舒展地到达吻合处，避免卡压。将一条纱布塞入隧道，压迫止血。

（4）解剖面患侧面神经：将病人头转向健侧，做腮腺切除术切口，向前翻瓣。根据面神经损伤情况，可选用总干解剖法、下颌缘支解剖法、颊支解剖法解剖面神经周围支。如果是吻合神经血管的游离肌肉移植术两期法的一期手术，病人的小隐静脉与腓肠神经又全程伴行，则不必做典型的腮腺切除术切口，也不必解剖面患侧面神经，只须在耳屏前解剖出颞浅动静脉，保护备用。

（5）解剖面患侧血管：经腮腺切除术切口，或做面患侧鼻唇沟切口，在口角外侧1.5～2cm处解剖游离颌外动脉和面前静脉1.5～2cm，用2%利多卡因纱布覆盖保护。

（6）形成面患侧隧道：可经面患侧切口向鼻唇沟切口做钝性分离，形成与上唇隧道相连的隧道。也可自鼻唇沟切口向面患侧做钝性分离，形成隧道。然后将上唇隧道面患侧开口也做适当的扩展（图10.7.4.2-6）。

（7）移植神经血管复合体：①将病人的头放正，在上唇和面部皮肤表面，将离体的神经血管移植体沿隧道的体表投影展开，使神经血管的远心端朝向面健侧，近心端朝向面患侧，然后分别将拟吻合的神经血管断端作模拟对位，检查血管和神经的两端分离得是否充分，做适当的修整（图10.7.4.2-7）。这种修整应争取在体外一次完成，以减少移植体出入隧道的次数。②在取出隧道内纱布的同时，带入一根长乳胶管。在面患侧将神经血管蒂远端的周围组织缝在乳胶管管腔内，从面健侧缓缓抽动乳胶管，使神经血管复合体通过隧道就位。

（8）吻合神经血管：先在面健侧吻合神经，方法同“横跨面部腓肠神经移植术”，再将颌外动脉近心端与小隐静脉远心端做端端吻合。由于颌外动脉近心端管径与小隐静脉管径相差悬殊，也可采用套叠缝合法。然后将病人头转向健侧，将面患侧颌外动脉远心端或面前静脉近心端与小隐静脉近心端做端端吻合。在吻合神经血管游离肌肉移植两期法的一期手术时，考虑到二期手术时肌瓣的血管可能在面患侧颌下区与颌外动脉和面前静脉吻合，也就是说，还可能利用这两条血管。所以，此期手术的血管吻合处应尽可能选择在颌外动脉发出下唇动脉以后进行，防止这些血管因供应区域缩小导致血流量减少，进而造成血管适应性变细。最后，按与“横跨面部腓肠神经移植术”中相同的方法将腓肠神经中枢端与面神经周围侧断端吻合。在吻合神经血管游离肌肉移植两期法的一期手术，如果小隐静脉与腓肠神经全程伴行，则面患侧血管吻合可以在小隐静脉近心端与颞浅静脉近心端，或颞浅动脉远心端之间进行。腓肠神经中枢端以粗线固定缝合在耳屏前皮下组织，便于二期手术时寻找。

（9）关闭切口：彻底止血，大量生理盐水冲洗创面后，分层缝合两侧腮腺切除术切口和面患侧鼻唇沟切口，分别置橡皮引流条，头颌绷带加压包扎两腮腺区。

另一种方法是将带胫前血管的腓深神经中的血管看作是一个闭路回流系统，血管的远心端不与神经分离，而将其结扎，只将胫前动、静脉近心端与面患侧颌外动脉和面前静脉近心端吻合。但是，因为神经组织血管的容量有限，会明显降低移植血管的血液流量和流速，容易发生血栓（图10.7.4.2-8）。

麻醉方法

一般采用气管内插管全身麻醉。体位采用仰卧、垫肩，两腿伸直。

麻醉禁忌

术中注意事项

一般注意要点同带小隐静脉的腓肠神经游离移植术。

1.切取带小隐静脉的腓肠神经时，必须将它们的弹性考虑在内，血管和神经都要取足够的长度，以避免神经血管移植体回缩，使吻合处产生张力。

2.制作隧道时应尽可能从一个方向、在一个层次中分离，并有足够的宽度，以保证隧道连贯和通畅。避免从两个方向同时进行。

3.隧道内要充分止血。

4.一定要将小隐静脉远心端与供血血管吻合，以防止静脉瓣阻挡血流。

5.在吻合神经血管的游离肌肉移植术两期法的一期手术中，必须在面患侧选好明确的体表标志（如耳屏），将腓肠神经中枢端牢靠固定，并作好明显的标记，以免在二期手术时盲目寻找神经而造成误伤。

6.在切取神经血管时还应注意以下两点。

（1）在腓深神经的最下分支以下切取该神经，可以保留绝大多数小腿前肌群的神经支配。当在小腿中、上1/3向中枢侧做神经束间解剖时，可以将胫前血管与神经分离，因为神经血管移植体的近端在移植时也必须做一定长度的分离（图10.7.4.2-5）。

（2）在保证切取的胫前血管有足够长度的前提下，尽可能多地保留胫前动脉近心端的肌支。

术后处理

禁忌症