适应证

掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术适用于直肠肛门畸形术后并发的失禁及肛门外伤后所致的失禁。

手术效果

1.掌长肌去神经术

（1）切口：于内上髁下方4～5cm处，前臂的中1/3与内1/3交界处向远端做纵切口，长4～5cm。另在腕横纹处，掌长肌腱表面做1cm的横切口（图12.14.2.4-2）。

（2）切开皮肤及皮下组织、深筋膜，于尺侧屈腕肌与掌长肌之间钝性分离，即可找到来自正中神经的掌长肌分支，用电刺激器刺激神经证明无误后，于神经进入肌肉前1cm处切断神经。将掌长肌肌腹及肌腱做好标志，以备2～3周后便于寻找，然后缝合切口（图12.14.2.4-3）。

2.掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术

该手术于掌长肌去神经后2～3周进行。

（1）掌长肌切除术：在前臂原去神经时的切口进入。按第1次手术所做标志顺利找到掌长肌，剥除筋膜，另在腕横纹处做切口，于皮下寻及掌长肌腱，予以切断，完整切除掌长肌，切口逐层缝合。

取出的掌长肌仔细修剪，彻底除去筋膜，将肌腱从中部横断，缝合于肌肉的对侧，使其成为肌腹在中间，两端为肌腱，便于移植（图12.14.2.4-4）。

（2）移植掌长肌行耻骨直肠肌成形：

①体位及切口：病儿膀胱截石位，臀部下方予以垫高。在肛门后方正中线，距肛门1.5cm处向尾骨方向做纵切口，长2cm。

②切开皮肤皮下组织，显露肛提肌，在肛提肌的浅面，紧贴肛提肌及残余的肛门外括约肌沿肛门两侧做一个“U”形的隧道，其顶端直达耻骨支的下缘。

③在血管钳的支撑下，平行耻骨支各做1个斜切口，长3cm，暴露耻骨骨膜（图12.14.2.4-5）。

（3）将掌长肌从肛门后方切口放入隧道，2根肌腱通过隧道分别从耻骨支下缘切口引出。将肌腱拉紧后，用6-0丝线间断缝合固定于耻骨骨膜上（图12.14.2.4-6）。

待肌腱拉紧缝合固定后，即可见肛门从后方上提，直肠角增大，肛门口被动性关闭。分别逐层缝合各切口（图12.14.2.4-7A、B）。

麻醉方法

掌长肌去神经术可采用基础加局麻或臂丛麻醉。掌长肌移植肛门外括约肌成形术可在全麻下进行。体位为仰卧位，双上肢外展，臀部垫高。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.掌长肌去神经后肌肉已发生明显萎缩，切除过程中应手法轻柔，防止强力牵拉肌肉，造成肌纤维断裂。

2.肌腱从中间切断后，将切除的肌腱缝合于肌肉的另一端时缝合要牢固，防止牵拉时断裂。

3.肌肉切除后应仔细剥除筋膜，以利移植后神经、血管再生。

4.肛门后方的切口要解剖出残留外括约肌及肛提肌，肛周的隧道也要紧靠肌肉，以便使移植肌能靠近上述肌肉，并从肌肉内获得神经及血管再生。

5.缝合移植肌肌腱时，应将肌腱适当拉紧，使肌肉保持一定的张力才能保证术后的功能。但也不能牵拉过紧，以防肌肉纤维及肌腱断裂。

术后处理

掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术术后做如下处理：

1.为保持肛门口清洁，术后禁食3d，然后开始进食流质，最好争取第1次大便在术后3d以后解出，以利切口的愈合。

2.应用抗生素预防感染。

3.术后2周开始做提肛练习，因神经再生至少需要3个月，故肌肉的功能至少在3个月以后才能逐渐恢复。随着时间延长，肌肉的功能会逐渐恢复。

4.如术前已做结肠造口，术后可不必禁食，待肛门功能恢复后再关闭造口。

 

1.切口感染

是掌长肌游离移植的主要并发症。因一旦感染将导致移植肌坏死而失败。预防的方法是术前要彻底清洁洗肠，术中注意保持手术野的清洁、避免接触肛门，可用沾有1∶5000的新洁尔灭纱布填塞肛门，待切口缝合及包扎后再予取出。另外术中选择切口不要距离肛门太近。完成肌肉移植后在缝合切口前，可向隧道内注入抗生素溶液。

2.切口裂开

切口靠近肛门，术后因肛门的括约作用容易造成切口裂开。切口一旦崩裂，移植肌将外暴，继发感染及坏死，使手术失败。术中缝合切口有张力时，应予以减张缝合。如切口发生部分裂开，应及时消毒后缝合；如因感染而切开，应予引流，迅速将感染局限，待愈合后常不致发生整条肌肉坏死，对手术效果影响不大。

禁忌症