适应证

背阔肌双极移位重建屈肘功能的手术适用于：

1.当全臂型臂丛神经损伤后遗留肱二头肌和肱肌瘫痪，而手部和前臂肌肉功能得到满意恢复时，如胸大肌肌力正常，采取胸大肌下部移位即Clark手术，可重建屈肘功能，从而发挥手的功能。

2.年龄在5～6岁以上能配合功能练习者。

手术效果

1.切口  沿胸侧壁背阔肌外缘做纵切口，起自腋后缘止于第12肋骨。切开皮肤及深筋膜，并将皮瓣向背侧游离，显露背阔肌（图12.36.3.6-2）。

2.从背阔肌外侧缘向脊柱缘游离，由于供应背阔肌的胸背动静脉和胸背神经大约在腋皱襞下6～7cm处，于该肌外侧缘的深面进入。因此，在游离背阔肌的过程中，先切开该肌的外缘，然后将其拉向内侧，在该肌深面找到血管神经束，并用橡皮条牵拉保护。沿着血管神经束向近端分离，切断与胸外侧血管的吻合支，直到胸小肌下缘（图12.36.3.6-3）。

当把背阔肌肌腹游离后，在近肱骨小结节处切断止点腱。继之在肋骨缘和棘突处，连同部分腰背筋膜，将其起点剥下以备移位后缝合固定。这时，整个背阔肌除血管神经蒂，已经完全游离。用湿纱垫保护，再继续其他操作（图12.36.3.6-4）。

3.在胸大肌三角肌间隙做第二切口，长约5～7cm。切开皮肤及深筋膜，将头静脉和皮肤一起拉向外侧，防止损伤该血管。分离和显露喙突和喙肱肌起点，游离胸大肌肌腱，并注意分离该腱的深面，以形成隧道，使背阔肌转位后，其近端通过此隧道，抵达喙突重建新起点（图12.36.3.6-5）。

4.于肘关节前内侧做“L”形切口，显露和分离肱二头肌腱。如果位于前侧肌间隔内的肱二头肌腹体积较大，则须将肘关节切口于上臂内侧向近端延长，以便切除肱二头肌，为背阔肌移位留下空间。并要细致操作，避免损伤毗邻的血管神经。多数情况下该肌已严重萎缩，可不必切除。接着，用长弯止血钳或海绵钳，在肩部与肘部切口之间，钝性分离形成皮下隧道，并剪开深筋膜，而且要宽阔足以容纳背阔肌，使其不受挤压。通过皮下隧道，把背阔肌近端引入肩部切口内。然后，将背阔肌及其远端送进上臂前面肌筋膜室内，其远端拉入肘部切口内。在此步操作中，一定要保护血管神经蒂，避免牵拉、扭转和挤压。

将背阔肌远端肌腱及相连的腰背筋膜，与肱二头肌腱编织缝合，或者用粗丝线做端端间断缝合。继之，将背阔肌近端经胸大肌腱深面拉到喙突处。为使背阔肌移位后保持一定张力，应徐缓牵拉该肌近端，使肘关节屈曲至100°左右和前臂完全旋后，把背阔肌近端肌腱缝合到喙突骨膜或喙肱肌起点腱上固定（图12.36.3.6-6）。

5.彻底止血后，逐一分层缝合皮肤切口。为了减少切口渗血和暴露时间太长，在缝合固定背阔肌远近端前，先将胸壁壁口缝合（图12.36.3.6-7）。

麻醉方法

全身麻醉。仰卧位，术侧肩下垫枕抬高。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.在解剖分离背阔肌时，应从该肌外侧缘开始，并先找到供应该肌的胸背血管和胸背神经并加以保护，防止牵拉和直接损伤。对于胸外侧血管和节段性血管均可结扎切断，不影响该肌血运。

2.当将背阔肌移位到上臂前侧肌筋膜室的操作中，务必动作轻柔，时刻注意保护血管神经蒂，绝对避免牵拉、扭转和挤压。否则，将导致手术失败。

3.缝合固定移位后的背阔肌腱是关键的步骤。应该先缝合固定远端，以便调整和确定该肌的张力。保持在一定张力下缝合固定，才能获得良好的屈肘功能，而又不妨碍伸展肘关节。当完成远端的缝合固定，缓慢牵拉背阔近端，使肘关节屈曲100°和前臂旋后时，再缝合固定近端，就能保证背阔肌有适当的张力。

4.为了使肘关节切口容易缝合，可在完成肌腱远端缝合固定后，于肘关节伸直时缝合皮肤切口。如要在背阔肌近端缝合固定之后，再缝合肘关节皮肤切口，因为此时肘关节已经屈曲100°，会有一定的困难。

术后处理

禁忌症