适应证

椎管中隔切除术适用于：

1.脊髓纵裂出现神经损害症状者或经密切观察半年，其症状加重者。

2.脊髓纵裂合并脊柱侧弯并需要矫形者，应先切除骨嵴。

3.无任何症状和神经系统异常体征者，应视为相对适应证，可手术治疗或密切观察，当出现神经症状再手术，因有部分病人终生可不出现症状。

手术效果

1.切口

以脊髓纵裂部位为中心行脊柱后正中线直线切口。切口上、下端应超过脊髓纵裂范围各一个椎体。

2.显露椎板

沿切口方向切开皮肤及皮下筋膜，沿棘突中线切开棘上韧带，用骨刀沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离，将骶棘肌移向外侧，一边剥离一边用干纱布或温热盐水纱布紧紧填塞止血。同样操作方法行对侧骶棘肌推开。经压迫止血后一般肌肉出血均能停止，对较大出血点可行电灼止血。取出填塞止血的纱布后，用椎板牵开器将骶棘肌牵向两侧，充分清理椎板上的软组织，切断棘间韧带。根据术前棘突定位的标记，用咬骨钳将棘突咬除。

3.显露椎管

在棘突下缘用手术刀切开黄韧带，然后用一神经剥离子轻轻探入椎管，寻找中隔部位，以尖嘴咬骨钳咬除棘突根部及椎板。骨梁可能与椎板连接，但大多数在该处椎板缺失。如果骨嵴后缘与椎板相连，此时便可发现骨嵴的范围大小。若骨嵴后缘游离，则需要逐步咬除椎板，扩大显露椎管范围，然后用手轻轻地触摸椎管，便可发现骨嵴的所在部位。

4.切除中隔

用神经剥离器轻轻地将骨嵴与两侧硬脊膜分开，用尖嘴咬骨钳多次少量地咬除骨嵴或用电动磨钻将骨嵴磨去。椎管内探查范围应包括病变上下各两个正常脊椎。在正常区将硬脊膜中线纵向切开，在病变区则绕骨嵴梭形切开。脊髓常与骨嵴四周的硬脊膜粘着，将之分离，然后将这部分硬脊膜切除。骨嵴如尚未完全切除，这时可再用咬骨钳将残余部分咬去，直至与椎体平齐。至此，脊髓应游离于椎管之中。脊髓前方的硬脊膜不必缝合，背侧脊膜和椎外组织缝合如常（图12.29.7.1-1）。

如骨嵴后缘游离，纵裂的脊髓由一个硬脊膜包裹者则将硬脊膜切开，直接咬除骨嵴，比从侧方入路咬除骨嵴较为完全。遇到这种情况时，将床头摇低，使脑脊液在切开部位压力降低，纵行切开硬脊膜后，多次少量地切除骨嵴，然后再修补硬脊膜（图12.29.7.1-2～12.29.7.1-5）。

5.关闭切口

彻底止血后，生理盐水冲洗伤口，考虑术中渗血较多者放置橡皮引流片1条，然后分层缝合伤口。

麻醉方法

气管内插管，全身麻醉。俯卧位于Relton支架上，使胸部和两髂前上棘垫起，腹部悬空，以避免腹腔静脉受压，减少椎管内外静脉的充血。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.此类病人的椎板多有发育不良并厚度不匀，硬膜外脂肪分布不匀。咬除椎板时宜少量多次，防止挫伤脊髓。

2.并发椎板融合者其入路自上一个正常椎板进入，或用圆钻行椎板开窗术，先突破一点，然后进一步扩大。对于合并有严重脊柱侧弯者，切除椎板的范围要考虑到下一步矫正侧弯保留必要的部分。

3.骨嵴咬除完毕后，对脊髓分裂的两部分各有完整的硬脊膜者，不能将两部分硬膜缝在一起，以免发生血肿造成脊髓压迫。

术后处理

1.观察双下肢活动  由于术中骨嵴与硬脊膜粘连一起，剥离后易致脊髓水肿、血运障碍，硬膜外血肿等。因此术后3d特别在术后24h内要密切观察双下肢及足趾活动情况，如发现异常，及时做相应处理。

2.根据术中情况，酌情给予脱水、改善微循环及解痉等治疗措施。

3.保持呼吸道通畅  由于术后切口疼痛，病人不敢咳嗽，全麻后呼吸道分泌物增加，且排出不畅，易导致气体交换不足，甚至引起窒息。所以术后应常规雾化吸入，每天3次，并鼓励协助病人咳痰，以保证呼吸道通畅。

4.禁食1～3d  由于全身麻醉、术中硬膜剥离，胃肠道功能障碍，易引起腹胀、恶心呕吐。若禁食未能使腹胀减轻者则应考虑持续胃肠减压。

5.抗生素的应用  采用足量广谱抗生素预防感染，经常注意体温变化、伤口渗出情况。无特殊情况者，抗生素应用1周。

6.绝对卧床3个月，每天定时翻身，每3～4h一次，严禁躯干扭曲。

7.术后48h拔除引流条。如引流物较多，可于术后第3d拔除引流条。

 

1.脊髓水肿、缺血

骨嵴与硬脊膜粘连明显，分离骨嵴与硬脊膜粘连时易损伤脊髓。另外，行骨嵴切除时，用神经剥离子牵开两侧脊髓时易造成压迫，术后容易产生脊髓水肿、缺血，故要操作轻柔，避免牵拉脊髓。

2.损伤硬脊膜

在视野显露不清情况下，切除黄韧带或咬除椎板时易损伤硬脊膜。当损伤后，应摇低手术床的头侧，立即给予修补。

3.损伤脊髓与神经根

因椎板厚度不匀，操作时骨膜起子或骨刀容易滑入椎管。另外，在咬除骨嵴时，若一次咬除过多，也易损伤脊髓。术中操作时一定要准确仔细，避免不必要的损伤。

禁忌症