适应证

脊髓脊膜膨出的手术适用于：

1.有蒂型脊膜膨出可在任何时期施行修补手术。

2.广基型膨出如表面皮肤良好，不妨延迟手术，使膨出囊大小和身体大小的比例相对缩小，修补时伤口缝合较易。如膨出表面的皮肤不厚，但无穿破之虞，则延迟手术可使皮肤增厚，有利于伤口缝合。囊壁极薄，有随时穿破可能者，应早日手术。

3.囊壁很薄行将穿破，或已经穿破溃疡而尚未感染者，是施行紧急手术的适应证。这时还应考虑是否有脑积水或严重神经功能障碍。如果这两种并发症都不存在，则即使在新生儿期间，亦应立即进行手术修补，以免因感染死亡。

4.有下肢和括约肌麻痹的病人，如经观察并无脑积水，或后者已经完全控制，且智能发育正常，可在1～1.5岁后做膨出修补。不过手术并非为了改善神经功能，而是为了美观和生活便利目的（例如臀部膨出使坐卧不便）。

手术效果

1.切口  皮肤切口方向应与膨出囊基底的长轴方向一致（如果基底不是圆形而是椭圆形）。根据这一原理，在颈胸段手术时实际多用纵向切口（平行脊柱方向）。在腰骶部手术时，为了使切口尽量远离肛门，多用横切口（垂直脊柱方向）。切口均呈梭形。其实际形状和位置取决于膨出囊表面皮肤的健康情况。所有较薄的、真皮层和皮下脂肪层不完整的、有溃疡或感染的皮肤均予切除，并使皮肤缝合口尽量远离肛门（图12.29.9-5）。

2.皮下组织沿皮肤切口切开（图12.29.9-6）。在膨出囊上切口深达脊膜层；在背部到达腰背筋膜或棘上韧带。沿脊膜层向囊颈解剖，直至椎板缺孔。再围绕囊颈将之与四周组织分离。有时神经组织自囊内穿过囊壁的脊膜层进入周围组织，这种神经组织在接近囊颈部较多，解剖时应随时注意勿予损伤（图12.29.9-7，12.29.9-8）。对于可疑的组织均用电刺激鉴别其性质。

3.解剖完毕后将囊切开。切开部位选择在比较透明和较薄、其下方无神经组织粘着的部分。先切一小孔，然后沿没有神经粘着之处将切口扩大，直到能清楚检视囊内结构为止。囊被切开后，有大量脑脊液涌出，应将病儿头部放低，以免液体流失，脑压降低过多。囊颈与椎管的交通孔道用带线棉片覆盖堵塞，以免血液进入蛛网膜下腔，引起无菌性脑膜炎（记住取出）。

4.如果囊内无神经组织，即可将囊颈的脊膜层切断。切断时须保留足够的组织做修补缝合之用。如果囊内有神经组织，将之与囊壁分离，放入椎管。所有这些神经组织均应能游离于椎管内，不再与周围粘着，使将来病儿体长增加时脊髓和神经根能自由向上移动。分离时应非常注意勿使神经组织受伤。如技术上无法分离或分离后可能引起损伤，可将粘着于神经组织的部分囊壁剪开，任其保留于神经组织上。在分离过程中不能确定组织的性质时，可用电刺激鉴定。神经组织放入椎管后，围绕囊颈将脊膜层剪断，将多余的囊壁切除（图12.29.9-9）。但须保留一部分做缝合修补。保留面积应使缝合后不致压迫脊髓和神经根。囊壁切除的多少与术后脑积水的形成无关，故亦不必保留过多。

5.囊颈孔用丝线缝合，一般缝合1～2层。缝合必须紧密，使脑脊液不能漏出。囊壁如有多余，可予重叠缝合，这样闭合较为紧密（图12.29.9-10）。椎板缺孔不必修补。脊膜缝合口用腰背筋膜1～2层进行加固。椎旁肌可予相对缝合，不过在大多数病例中，两侧椎旁肌在膨出区常分离较远，如无法对合，亦不必勉强，以免缝合后压迫神经组织（图12.29.9-11）。皮下组织和皮肤紧密缝合。伤口不引流。如皮肤缺失过多，可在手术切口两旁皮下组织与腰背筋膜间将皮肤游离成瓣，进行整复（图12.29.9-12）。如果仍感不足，可在背部做“V”形弛张切口（图12.29.9-13），“Y”形缝合（图12.29.9-14）。此手术特别是（3）、（4）步骤应在手术显微镜下完成。

麻醉方法

采用气管内插管的全身麻醉，病儿俯卧位（图12.29.9-4）。有神经系统先天性畸形的婴儿对全身麻醉的耐受量较低，所以应尽量用较浅的麻醉并缩短麻醉时间。

 

麻醉禁忌

术中注意事项

1.头部略低于臀部，以免切开膨出囊后脑脊液流失过多。

2.手术目的是切除膨出组织及修补脊膜与软组织。膨出囊切除后应将其脊膜层和伤口各层软组织紧密缝合，但应避免缝合口张力过大。

3.膨出囊接近基底部的正常皮肤尽量保留，使缝合口的张力减少到最低限度。因此，每一个手术的皮肤切口都应按具体情况在术前预先设计完善。如果膨出囊表面的皮肤不健全，估计需要游离切口边缘或须用其他整复方法时，手术野的范围应予充分扩大。在消毒皮肤和覆盖手术敷料时应做好准备。

4.手术时应随时注意勿将神经组织损伤。

术后处理

脊髓脊膜膨出的手术术后做如下处理：

1.儿童身躯小，手术伤口相对较大；这些病儿又常有括约肌功能障碍，伤口极易被排泄物污染，所以伤口包扎最好用密封法，特别是在腰骶部手术时。在切口上用纱布一片覆盖后，用整块胶布将伤口完全密封。接近肛门一侧，外用火棉胶涂布。

2.术后应防止伤口被排泄物污染。病儿取俯卧位1周。在腹部用垫枕垫高，使伤口位于最高点。这样污染机会较少，且可使手术区脑脊液压力略为降低。病儿两腿分开，便于排泄物流向下方。

3.手术后7～12d拆线，拆线后2d恢复正常体位。

4.手术后还须注意有无脑积水发生，后者可在任何时期出现。术后近期如脑压急骤增高，可做脑室穿刺或引流，以减低压力，防止脊膜修补区形成脑脊液漏。脑积水如不自行消退，应按该症进行处理。

 

1.脑积水形成。

2.脑脊液漏形成。

3.脊髓、神经根和马尾等神经组织损伤。

4.伤口裂开，伤口污染、感染。

禁忌症