适应证

刮除和植骨术适用于单发性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、非骨化性纤维瘤、纤维结构不良等。

手术效果

1.切口

于肩部内侧做一弧形切口，以喙突为标志，向外上延长至肩锁关节，再向下沿三角肌前缘至该肌中下1/3处。切开皮肤和深筋膜，将皮瓣向两侧适当游离并牵开，注意保护三角肌与胸大肌联合处的头静脉。再于三角肌前缘外侧0.5cm处沿肌纤维方向切开三角肌，保留一窄条三角肌纤维与头静脉相连，可以避免分离三角肌时损伤头静脉（图12.33.1-3～12.33.1-6）。

2.显露肱骨干骺端

钝性分离三角肌并将其拉向外侧，再将三角肌纤维条、头静脉和胸大肌牵向内侧，以显露肱骨干骺端和肱二头肌长头。于肱二头肌长头外侧1cm处，纵行切开肱骨骨膜（图12.33.1-7）。

3.开窗进入病灶

切开骨膜后，沿皮瓣方向做骨膜下剥离。先在肿瘤区骨皮质表面设计一卵圆形开窗标记线，然后沿此标记线连续钻孔，再用骨刀沿骨孔切骨并将游离的骨皮质掀起，便可显露髓腔病灶。如系单纯性骨囊肿，可见黄色液体涌出。如病灶显露不充分，则用咬骨钳去除骨窗边缘的骨皮质（图12.33.1-8）。

4.刮除病变

先用刮匙刮除囊壁的纤维组织并留做病理标本，再用窄的弧形骨刀去除囊腔中硬化的骨嵴及反应性硬化骨组织，务求彻底。

5.植骨和缝合切口

用生理盐水冲洗骨腔后，填入纱布暂时止血。有时可用双极电刀烧灼囊腔壁，以更彻底地消灭囊壁组织。然后将异体骨或自体骨剪成细条填入骨腔，并注意使植骨条彼此紧密接触。最后分层缝合，闭合皮肤切口。切口内放置橡皮引流条。

麻醉方法

上肢位于肘关节以下的肿瘤可用臂丛神经阻滞麻醉，肘关节以上者采用全身麻醉；骨盆和下肢肿瘤采用硬膜外腔阻滞麻醉；颈肩部肿瘤或年幼儿童宜用全身麻醉。

 

体位应根据肿瘤部位确定。因儿童上述肿瘤多位于肱骨近端和胫骨，故以肱骨近端骨囊肿为例，介绍刮除和植骨术的方法。病儿取仰卧位，肩部垫高，上肢置于胸前。

局部解剖见示意图（图12.33.1-1，12.33.1-2）。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.在显露肱骨近端时，应注意不要损伤头静脉，因此可在头静脉外侧保留0.5cm宽的三角肌纤维，但不可过宽。因该肌纤维已失去神经支配，日后将纤维化失去作用。

2.为避免开窗位置不当，可先切开一窄条骨皮质，显露病变后再根据需要进行扩大。

3.由于儿童肱骨近端骨囊肿多与骨生长板接近，因此在其近端操作时，注意不要刮除过多的骨组织，避免损伤骨生长板，否则会导致肱骨近端发育障碍。

术后处理

刮除和植骨术术后做如下处理：

1.上肢石膏管型固定，术后2周左右剖开石膏拆除缝线，然后继续石膏固定。

2.每4～6周摄X线片，观察植骨生长情况。当骨腔由新生骨完全充填后，可解除石膏外固定，开始日常活动。

 

1.病理性骨折

病理性骨折主要有两种原因，一种是骨囊肿膨胀生长，使皮质骨变薄成壳状，稍加外力即可发生骨折；另一种原因是手术开窗过大或操作不够轻柔所致。一旦发生，应按骨折处理。

2.骨生长板损伤

骨生长板损伤系术中病变近端刮除过多所造成的损伤。早期不易发现，当术后出现骺板闭合时，才能做出诊断。年幼者将发生短缩和成角畸形，应及时做骨桥切除，填入游离脂肪组织，防止继发性畸形。对于年长儿童，骨生长潜力减少，不一定发生畸形，允许随诊观察。

禁忌症