适应证

股骨远端肿瘤广泛切除和膝关节固定术适用于：

1.股骨远端原发性恶性骨肿瘤，其外科分期为ⅠB、ⅡA和ⅡB者。

2.术前化疗敏感。

3.术前CT和MRI显示无主要血管神经束受累、病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润者。

4.病儿及其父母有保肢愿望。

手术效果

1.切口

取下肢前正中纵行切口，起自大腿中上1/3，止于小腿中下1/3。

2.显露

沿切口方向切开皮肤和皮下组织，将膝关节屈曲90°，游离两侧皮瓣并在下肢的后侧会师，使股骨远端、胫骨近端以及周围的肌肉和腘窝完全显露（图12.33.3.1-1）。然后在腘窝仔细解剖腘动静脉和胫神经并向后牵拉保护，结扎血管分支。根据肿瘤侵犯骨皮质、髓腔及周围软组织的情况，确定游离、显露软组织的范围。原则上应在肿瘤边缘两端切除5～7cm的正常组织，其肿瘤周围要保留1cm厚的肌肉组织。如果肿瘤已穿破骨皮质而累及骨间膜室内肌肉，应将此骨间膜室内的肌肉连同骨肿瘤一起整段切除。由于关节软骨、关节囊和肌间隙是肿瘤侵袭的屏障，所以如果肿瘤未穿破关节软骨，可经关节切除。在髌腱止点处将肌腱切断，并将髌骨连同股直肌翻向近端，切开关节囊和切断交叉韧带。然后在同一解剖层次游离软组织，充分显露拟定截骨平面和切除软组织的范围。

3.切除肿瘤及软组织袖

根据术前确定的截骨平面，即于骨肿瘤上界近端5cm处，横行切断保留在股骨周围的肌肉组织袖。此肌袖厚度应在1cm以上。继之用电锯或线锯横行截断股骨。如经膝关节切除肿瘤，此时可将肿瘤及肌袖取出。但对肿瘤已侵袭关节者，须将胫骨在干骺端处连同肌袖与股骨肿瘤一并切除，然后，在保留的近端股骨髓腔和周围的软组织床内，多处采集组织块做冷冻切片。经病理证实无肿瘤组织，参加手术者更换手术衣、手套和手术器械，并重新铺单，进行下一步操作。

4.膝关节固定

如经关节切除肿瘤者，则应去除关节软骨及1cm正常的胫骨近端骨组织。然后测量股骨截骨面与胫骨之间的长度，并切除相应长度的同侧腓骨作为植骨材料。腓骨植骨的远端面切成1cm的斜面，将与腓骨髓腔相当的斯氏钉穿过腓骨植骨的髓腔，沿斜面突出1cm长的钉尾弯向背侧，以防止其移动，并在股骨断端后侧的皮质钻一个与斯氏钉直径相同的骨孔，以备插入腓骨植骨近端外露的斯氏钉。扩大股骨和胫骨髓腔，逆行将斯氏钉穿入股骨，自臀部皮肤穿出，再把腓骨植骨放置在股骨和胫骨后侧皮质间隙中（图12.33.3.1-2）。

在前方皮质间隙内，暂时放置一个间隔物，再将斯氏钉通过此间隙打入胫骨内，注意保持股骨与胫骨的正常轴线。然后在同侧胫骨干，距胫骨近端3cm处的远端切除一个长方形骨皮质块，其长度应比间隙长1.5cm左右，用于间隙前方植骨（图12.33.3.1-3A、B）。

在前方间隙植骨之间，先将股骨断面前方皮质剪成舌状，胫骨近端前方皮质做一个骨槽。再于胫骨植骨骨块的近端，预制一个与股骨前方舌状皮质相适应的骨槽。然后把胫骨块嵌入前方间隙内，并用力向近端推小腿，使腓骨和胫骨植骨紧紧嵌在间隙之中，可用1或2枚螺丝钉固定胫骨植骨骨块的远端。如果髌骨和股直肌得到保留，切除髌骨关节软骨，将其放置在胫骨近端和胫骨植骨块的远端，用2枚松质骨螺丝钉固定（图12.33.3.1-4A、B）。

5.闭合切口

彻底止血，生理盐水冲洗切口后，在植骨的周围间隙内填塞大量的自体骨。然后分层缝合皮肤切口，切口内放置负压吸引管。

麻醉方法

硬脊膜外麻腔阻滞麻醉或全身麻醉。仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.在设计皮肤切口时，应将原来活检的皮肤切口做梭形切除，而活检深部的软组织则与骨肿瘤一并切除。

2.本手术要切除的骨肿瘤两端应有5cm以上的正常组织，其周围要保留1cm厚的肌肉组织袖，才能实现局部广泛性切除，避免遗留肿瘤组织。当骨肿瘤已穿破骨皮质进入软组织时，应将此骨间膜室的肌肉一并切除，必要时可牺牲不影响肢体存活的血管神经。在显露和分离软组织时，应遵循上述原则，根据具体情况做适当的分离和显露，避免直接显露和接触肿瘤组织。

3.植骨和髓内钉固定是保留肢体功能的关键环节。因此，选择髓内钉时既要考虑其直径和长度，又要按股骨的弧度，把髓内钉预制成相似的弧度，保持下肢的正常轴线。同时，应注重腓骨和胫骨植骨块的长度，并修剪成能牢固地嵌入骨缺损间隙中，为植骨融合创造条件。

术后处理

禁忌症