适应证

手术效果

1.切口

在预定的截骨平面，设计前后等长皮瓣，每个皮瓣的长度至少相当于该平面大腿的半径。先沿大腿内侧中线，起于截骨平面近端2～3cm，向远端切开皮肤，并呈弧形转至大腿外侧中线，再向近端延长，止于内侧切口起点的同一平面。切开皮下组织及深筋膜，形成前后等长、形状相似的皮瓣（图12.34.1-1）。

2.切断肌肉和股动静脉及神经

将前后皮瓣向近端分离到截骨平面并翻向近端，再把缝匠肌牵开，找到隐神经并将其锐性切断。然后钳夹、切断和双重结扎股动静脉。在股骨后面，于内收大肌、股二头肌与股四头肌间隙内，分离股深动静脉，也采取钳夹、切断和双重结扎。由于大腿前内侧肌肉较厚，而且收缩力较强，故应在其筋膜回缩处稍下方斜向截骨线切断。对大腿外后侧肌肉，则自筋膜回缩处稍远端横行切断。然后将坐骨神经轻轻向远端牵拉，用0.5%普鲁卡因注射其鞘内后，在截骨平面的稍近端，用锐刀片将坐骨神经切断。若有断端出血，则用细丝线结扎，然后任其回缩至截骨平面以上（图12.34.1-2）。

3.截骨与闭合残端

将切断的肌肉牵向两端，环形切断骨膜并向远端剥离，再将股骨横行截断，移除截下的肢体远端，用骨锉去除股骨残端的锐性边缘。然后在股骨残端的近侧钻孔，用生理盐水冲洗去除伤口内的骨屑，通过骨孔把腘绳肌和内收肌用可吸收线或铬制肠线，缝合固定。此时放松止血带，彻底止血，将股四头肌覆盖股骨残端，把其浅面的深筋膜与大腿后侧深筋膜间断缝合，并在切口内留置负压吸引管。分层缝合皮下组织和皮肤（图12.34.1-3A、B）。

麻醉方法

硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。病人取仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.手术应在止血带下进行

上止血带前，采取抬高肢体5min的驱血方法，避免使用驱血带驱血，防止挤压瘤体而造成肿瘤扩散。

2.皮瓣的设计

要求残端的皮肤有良好的感觉和血运，并有适当的移动性。尽管每一平面截肢均有典型的皮瓣设计，但有时为了保留肢体残端的长度，需要设计非典型皮瓣。原则上，皮肤与深筋膜之间不做过多的分离，使深筋膜完全覆盖骨残端，避免皮肤与骨残端粘连而影响皮肤滑动。如果皮肤多余，应将其切除。

3.肌肉和血管神经的处理

一般在截肢平面的稍远端切断肌肉，使其回缩后恰好位于截骨平面。为了防止残端软组织过于膨大，某些肌肉须做斜行切断，或修剪成较薄的肌肉筋膜后覆盖截骨端。现代截肢术要求残端最好呈圆柱形而不是圆锥形。

为了防止因瘢痕组织压迫神经断端而疼痛，应把神经向远端轻轻牵拉，用锋利的刀片快速切断，任其断端回缩至截骨平面近端的未被分离的组织间隙中。对较大的神经干，切断前须用0.5%普鲁卡因局部封闭。神经断端的出血点可用细丝线或可吸收缝线结扎。

血管的处理应确实可靠。对肢体的主要血管，尤其肘关节、膝关节以上的大血管，要求先用7号丝线结扎后切断，再于结扎线远端贯穿缝合结扎。

4.截骨及骨端的修整

在确定的截骨平面环形切开骨膜，并用骨膜剥离器向远端剥离骨膜，再将骨横行锯断。然后，用骨锉去除骨端的锐利边缘，修整成光滑的残端。用生理盐水冲洗伤口，去除骨屑、凝血块和碎裂组织后，可分层缝合切口。

5.放置引流

为防止切口内积血积液，减少组织反应及感染机会，在闭合切口前除彻底止血外，必须放置引流，通常采用硅管负压引流最为可靠。一般保留3～5d。

术后处理

1.肢体残端用无菌纱垫包裹并加弹性绑带包扎。

2.垫高一端床脚，使残肢抬高，避免残肢垫枕抬高，防止产生髋关节屈曲挛缩。

3.密切观察残端渗血情况，术后48h拔除引流条。

4.积极进行截肢后的康复训练，并做假肢装配的准备。

 

1.出血及血肿形成

因大血管结扎不确实引起的大出血少见，但应高度警惕。术后常规床旁备一橡皮管止血带。密切观察敷料渗血情况。一旦发现大出血，要立即扎止血带并急诊手术止血。

2.关节挛缩

下肢截肢可发生关节挛缩，尤其是坐位时间过长或卧位时残肢垫枕过高过久，可引起髋关节屈曲外展挛缩，将影响假肢的装配。因此，术后应用石膏托固定，保持髋关节于伸直位，并鼓励病人进行伸髋伸膝肌的收缩锻炼及关节功能训练。

3.幻肢痛

病人术后往往感到截除的肢体仍然存在，并有针刺感和麻木感，此种幻肢感可逐渐消退，并不影响配戴假肢。但少数有严重的幻肢痛，表现为整个幻肢难以忍受的疼痛，持续存在，尤其夜间更为明显，其发病机制尚不清楚。因此，缺乏有效的治疗方法，可采取针刺、理疗和精神治疗。也可行普鲁卡因封闭或交感神经结切除术。

4.神经瘤及残肢痛

神经断端有神经纤维再生而形成神经瘤，它是一种不可避免的病理现象。但大约只有10%的病人发生痛性神经瘤。可能与神经瘤受到骨端压迫、周围瘢痕组织包裹和瘢痕粘连有关。对于非手术治疗无效者，可手术切除神经瘤，并将残端置入正常肌肉间隙内。

禁忌症