适应证

Harrington器械矫形和融合术适用于：

1.脊柱侧弯畸形，经非手术疗法失败，侧弯畸形以每年平均5°以上进行性加重者。

2.胸、腰背部畸形明显，原发曲线与代偿曲线不平衡者。

3.骨骺尚未闭合，原发曲线在40°以上，其顶点在胸10以上者。

手术效果

1.切口

用亚甲蓝在超过预定要显露的脊柱原发曲线的上、下端各2个椎体画一纵行切口线。

2.显露椎板

沿切口方向切开皮肤、皮下组织，对小血管出血用电灼止血。自切口下端向上端显露棘突，切开棘上韧带，向两侧剥离。用骨膜剥离器紧贴棘突及椎板，自骨膜下将胸段椎旁肌推到凹侧横突尖，在腰椎则显露到关节突外方即可。在肌肉与椎板间填入纱布起到暂时压迫止血作用。用同法显露凸侧，直到横突基底部。用自动牵钩分别将脊椎凹凸侧椎旁肌牵开以扩大显露范围（图12.29.1.1.1-5）。

然后用咬骨钳和刮匙清除所有融合区的软组织。用刮匙刃面朝上，自外向内、从上而下地清除两侧椎板软组织。在清除椎间关节表面软组织时刮匙的刃面向上，自外向内进行刮除（图12.29.1.1.1-6）。

3.安放Harrington钩

上钩一般置于胸椎下关节突，下钩置于腰椎椎板上缘，其上、下钩所在椎体必须是不受主弯影响的正常椎体。先用窄骨刀将放钩处下关节突的下部凿除，切骨线应为外侧低内侧高，防止上钩内移滑入椎管。显露上关节突的软骨面后，将锐缘的上钩置入关节突间隙，千万不能放在椎板下。先将钩的前端向上方放平，然后轻轻锤入，检查位置是否合适，能否承受压力，再换用钝圆钩，置入关节间隙内（图12.29.1.1.1-7）。

上钩安置完毕后暂时用纱布压迫上端切口止血。然后进行安置下钩的操作，用窄而锐的骨刀从椎板上缘剥去黄韧带，直到看清蓝色的硬脊膜，然后刮去椎板上缘骨质，注意椎板外侧缘保留2～3mm，防止下钩向外移位。如椎间隙较窄，无法放置下钩，可将其相邻的上位椎板的下缘做部分切除，将下钩置入，固定于椎板上缘（图12.29.1.1.1-8）。

4.融合关节面

可采用Moe关节面融合法。在胸椎区域，从横突表面掀起两片骨，填在横突间区。然后切除上、下关节面的软骨，自关节间隙插入小骨片，骨片可取自横突、棘突或髂骨（图12.29.1.1.1-9）。

在腰椎区域，用小骨刀切除关节面，刮除软骨，填塞松质骨。然后自横突及椎板翻转骨组织填入横突间隙及椎板间隙。

5.放置Harrington支撑棒

在放入支撑棒之前，先将外撑开器两端分别放入上、下钩内，逐步旋紧支撑棒螺纹，助手压迫脊柱凸侧，术者缓慢延伸撑开器，一直到脊柱侧弯矫正满意为止。此时应注意支撑棒的变化，如支撑棒已轻度弓起，必须停止撑开，以免发生骨折（图12.29.1.1.1-10）。

继而取下支撑器，置入Harrington支撑棒。如果不打算安放压缩棒则用圆凿切除凸侧椎板骨皮质，并对融合区内的棘突做截骨（图12.29.1.1.1-11，12.29.1.1.1-12）。

然后进行唤醒试验，在麻醉医师配合下，当病人清醒后，令其做足趾伸屈活动，以观察脊髓有无损伤。有条件时可应用脊髓诱发电位仪监测脊髓功能。如果需要安装压缩棒，则唤醒试验在放置压缩棒完毕后进行。

6.凸侧放置压缩棒

对于合并有后突畸形的脊柱侧弯，在凸侧顶角椎体上、下各三个椎体处安放压缩钩。在T12以上的椎体处切开肋骨横突韧带，将压缩钩插入肋骨颈与横突之间。若下钩正好在腰椎上，必须将下钩放在椎板下缘（图12.29.1.1.1-13）。

然后上压缩棒，在3个上钩的每个钩的上、下方各上一个螺帽，用板头收紧，在3个下钩的下方各放一个螺帽，将螺帽上紧，然后拧紧压缩棒，使胸椎产生前凸，从而减轻后凸畸形（图12.29.1.1.1-14）。

如果不拟矫正后凸畸形，则必须将Harrington支撑棒在手术台上按后凸的弯度进行弯棒，以适应残留的后凸畸形，否则术后易发生Harrington棒断裂。

7.脊柱后融合

唤醒试验完成后，取自体髂骨切成细条骨片或利用切除的肋骨进行植骨，尤其在胸椎横突之间，腰椎小关节面内外，胸腰椎交界处以及曲线凹侧，均须植入较多的松质骨，以防止假关节形成。在上、下钩处也要多放置一些植骨块，以增加术后双钩的稳定性。

8.关闭切口

充分止血后，生理盐水冲洗伤口，逐层缝合切口。

麻醉方法

采取全身麻醉。俯卧位于Relton支架上，腹部悬空以避免腹腔静脉受压，从而减少椎管内、外静脉的充血（图12.29.1.1.1-4）。

 

麻醉禁忌

术中注意事项

1.上、下钩位置的确定  Harrington介绍2个原则：①原发性胸段和胸腰段侧弯，上钩置于曲线上位中立椎体的上一椎体，下钩放在曲线下位中立椎体的下两个椎体；②如有两个原发性主弯，则用一根Harrington棒跨越两个曲线，形状如“S”。

2.上钩一定要放在凹侧上下关节突软骨面之间，不要把上钩插入椎板骨质内，以防安放支撑棒后引起椎板骨折。如脊柱侧弯很严重，上段脊柱几乎呈水平位，在这种情况下，把上钩放入关节突中间，则容易损伤脊髓，所以必须把上钩放在肋骨横突上。放下钩时，在切除黄韧带及椎板上缘向外扩大时，应避免损伤神经根。

3.对合并有后凸畸形的病人，在安放凸侧加压棒之前，应将撑开棒适当弯曲，以适应后凸角度，这样可以防止术后断棒或脱钩等并发症。安放支撑棒时，要一节一节地撑开，术者最好用一只手进行操作，因为用两只手撑开容易用力过大。当阻力过大时就不能勉强撑开，以防骨折。

4.脊柱后融合一定要有足够的植骨量，融合区要去除骨皮质，融合范围的关节面要切除，植骨片主要置于凹侧，骨片排列整齐紧密，以便术后植骨牢固融合。

术后处理

Harrington器械矫形和融合术术后做如下处理：

1.脊髓功能的观察  由于术中牵伸脊髓可能引起脊髓水肿、血运障碍，甚至出现硬脊膜外血肿而压迫脊髓。所以除术中脊髓监测、唤醒试验外，术后72h要密切观察双下肢及足趾的活动及痛触觉改变。

2.减轻脊髓水肿及改善脊髓微循环  可应用地塞米松2.5～5mg，静脉滴入，1/d，连用3d。

3.应用有效抗生素防止感染  可依据病人的情况，选择广谱抗生素，连用5～7d。

4.保持呼吸道通畅  由于术后伤口疼痛，呼吸道分泌物排出不畅，故应常规雾化吸入3/d，同时鼓励并帮助病人咳痰。

5.胃肠道反应的观察  由于手术麻醉及术中矫形牵拉胃肠道，术后常有恶心、呕吐。所以术后应禁食2～3d。若有腹胀严重，呕吐频繁、肛门不排气等肠道症状，应高度警惕术后并发肠梗阻的可能，可采用持续胃肠减压并密切观察病情变化。

6.定时翻身  术后以仰卧为主，以压迫伤口减少渗血。但必须每4h轴向45°翻身一次，严禁躯干扭曲，以免损伤脊髓或脱钩。

7.术后床上功能锻炼  术后卧床，直到脊柱后融合牢固。此期间须行双下肢伸屈及直腿抬高活动，锻炼股四头肌及腹肌，减少因卧床引起的并发症，并为离床活动做好准备。

8.X线片检查  术后1周左右拍片复查，了解手术范围及术中矫形情况，上、下钩的位置。

9.术后2周拆线  拆线不能过早，以防伤口裂开。

10.支具固定  术后6个月配带脊柱矫形支具，逐步下地活动，也可用贴身石膏背心固定。每3个月复查一次X线片，若融合不牢固，则继续支具或石膏固定，直到融合牢固为止。

 

1.脊髓神经损伤

上钩安放位置不当，如上钩靠向内侧时会压迫脊髓或侧弯严重，其上段脊柱呈水平位，没有把上钩放在肋骨横突上，而是放在关节突中间，也容易造成脊髓损伤。另外，安放撑开棒时用力过大，超过术前估计矫正度数，容易使脊髓产生牵拉性损伤。术中行脊髓监测或唤醒试验是确定有无脊髓损伤的必不可少的重要措施。当发现有任何脊髓损伤迹象时，应马上停止撑开，并恢复到原来侧弯程度。对于先天性脊柱畸形者，剥离椎旁肌时更要仔细操作，防止骨膜起子误入椎管，造成脊髓或马尾神经损伤。对疑有脊髓纵裂的病人，术前必须行脊髓造影或CT、MRI检查，如有此畸形则应先行处理后再行脊柱侧弯矫正。

2.脱钩

多发生在上钩，而下钩很少脱出。其原因多为术后过早下地，加上缺乏有效的外固定，致使钩子旋转脱出。有的因合并有较严重的后凸畸形，术中凸侧未采用加压棒，又没有将支撑棒弯曲，造成关节突及椎板的骨折，致使上钩变位脱出；局部植骨又不充分或植骨愈合不佳，也容易发生脱钩。如脱钩发生在术后2年内，应积极探查，更换内固定及再次植骨。如脱钩发生在术后2年后，则先采取支具固定，侧弯未继续发展时，可暂不手术，待骨骼发育成熟后再取出Harrington棒。

3.折棒和假关节形成

为本手术最常见并发症，据Harrington本人报道，本并发症的发生率约占15%。常发生在术后18～36个月。据文献报道，其原因多有脊柱后融合欠佳或脊柱侧弯合并明显的后凸畸形，术后过早下地活动或弯腰活动，使脊柱植骨融合区形成假关节。这种情况下，支撑棒所承受的旋转应力增加，长此下去就易产生支撑棒疲劳性断裂，一般多发生在圆棒和棘齿交界处。当发生折棒后，局部常有疼痛，并可扪及棒的断端，脊柱畸形逐渐加重。当发生断棒后，应及时更换内固定和再次行脊柱后融合。

禁忌症