适应证

足距下彻底松解术适用于：

1.出生后于新生儿期即开始手法矫形、石膏外固定持续12周，畸形仍未矫正，如跟骨内翻前足内收仍很明显者。

2.僵硬型马蹄内翻足畸形，足长度大于8cm，出生后3个月可耐受手术治疗者。

3.站立时外踝明显向后旋转，内外踝联线与足的纵轴成角小于75°者。

手术效果

1.切口

起自第1跖骨基底部向后延长经内踝下方和足跟部上3cm，绕行到外踝下方止于跟骰关节，呈马蹄形切口，称Cicinnati切口。切开皮肤及皮下组织，勿损伤足外侧部隐神经，并将内踝后侧胫后动静脉及胫神经游离牵开（图12.27.1.2-1A～C）。

2.足后内侧肌腱延长

沿切口方向切开分裂韧带，寻找并游离踝管内的胫神经和胫动静脉，并牵向后侧保护。先将跟腱适当游离后，做“Z”形切断。继之，依次切开胫后肌，趾长屈肌和长屈肌腱鞘。根据足跖屈、内翻畸形的严重程度，逐一进行“Z”形切断，并且在每个肌腱断端缝合一针作为标志线，以便术毕容易重新缝合（图12.27.1.2-2A～C）。

3.足后内侧韧带、关节囊切开松解

于足跖侧切断跖腱膜及其内侧的展肌腱起点。沿着趾长屈肌腱及长屈肌腱的远侧断端，向足底内侧分离，寻找此两肌腱交叉处的约束带，又称Henry结节，用剪刀剪开此纤维带，使上述两肌腱获得一定的活动度。继之，切开胫舟韧带，距舟韧带、跟胫韧带及跟舟跖侧韧带（又称弹簧韧带），但必须保留胫距韧带，即三角韧带的深层部分。然后，顺序切开距舟、跟距及胫距后侧关节囊，并剪断部分跟距间韧带。在上述操作过程中，务必细致轻柔，切勿损伤关节软骨（图12.27.1.2-3A～D）。

4.足后外关节囊、韧带切断松解

于后外侧寻找并辨认腓距后韧带及跟腓韧带，并将其切断，再于跟骰关节外，切断跟骰韧带和分岐韧带，此处应格外小心，勿损伤足背侧血管及跗骨窦内血管。最后，切开跟距关节外侧关节囊和跟骰关节背侧关节囊（图12.27.1.2-4A～C）。

5.矫形与内固定

当足部软组织松解，特别是距下关节水平的彻底松解，可恢复跟、距、舟三个关节的正常关系。使足部畸形得到满意的矫正。特别是要矫正跟骨内翻内旋，以及舟骨向内下移位。此时，术者将踝关节背屈90°，保持足跗骨的正常关系，用一枚克氏针从距骨体后部向前经距骨头和舟骨，插入第1楔骨内做内固定。另用一枚克氏针，沿跟骨纵轴方向，从足底垂直插入，将跟骨和距骨固定于正常位置。但勿使克氏针进入距骨上关节面。然后，放松止血带，彻底止血后，将切断的肌腱，重新缝合，并逐层缝合皮肤切口（图12.27.1.2-5A～C）。

麻醉方法

全身麻醉或基础加硬膜外麻醉。体位：仰卧位或俯卧位。备橡皮止血带或充气止血带。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.马蹄形切口虽能够充分显露内外侧挛缩的软组织及关节囊，并能得到充分松解，然而马蹄内翻足矫正后，切口皮肤张力大，有时缝合困难，为此，可在轻度跖屈位用石膏固定，减低缝合后皮肤切口张力，待切口愈合后（2周）再更换背伸位石膏固定。

2.中跗关节、距下关节囊切开松解时，注意保留舟骨、距骨的血液供应，避免术后发生舟骨、距骨坏死。

术后处理

足距下彻底松解术术后用小腿石膏固定，2周后拆线更换小腿管型石膏，4周后拔除克氏针，继续用石膏固定3个月，术后2年内须穿矫形鞋。

 

1.切口裂开

为防止切口裂开，手术操作要轻柔，减少皮肤张力，术后石膏固定要合适。

2.跟行足畸形

主要由于矫枉过正，跟腱延长过度，使小腿三头肌肌力减弱和踝跖屈活动受限的结果。

3.跗中关节半脱位

主要距舟关节、跟骰关节半脱位。与关节囊、韧带松解不足有关。

4.距骨缺血性坏死

距骨的主要血液供应，由进入距骨窦内的血管供应，若距骨头及体部血管受损时可引起距骨缺血性坏死。据Aplington（1976）报道320例术后结果，广泛性距骨内外松解术后坏死率为14.3%，为此，有学者强调不需要松解外侧距下韧带及关节囊，特别不要清除距骨窦内的脂肪组织。

5.前足内收畸形

主要由于距舟关节内侧半脱位未加矫正。Aplington（1973）主张手术时松解外展肌及跖筋膜。

6.僵硬足

主要由于操作粗暴造成足软骨面损伤以及受压所致。为此，手术中应细心避免损伤软骨面，对严重马蹄内翻畸形，术前应采用多次石膏固定矫形，避免一次性强直体位固定。

McKay（1983）报道102例先天性马蹄内翻足畸形，行广泛软组织松解术后，用绞链式石膏固定，早期进行踝关节活动，随诊时间平均3～5年，结果优良率达80%。

禁忌症