适应证

伊利扎罗夫胫骨延长术适用于：

1.先天性或后天性所致肢体短缩畸形，肢体短缩＞3cm者。

2.手术适宜年龄为10～12岁，如果采用骺板延长者，则应在接近发育成熟时进行，即骨龄达14岁左右。

3.下肢髋关节、膝关节功能良好，肌力在Ⅳ级以上或者下肢骨延长后，有条件调整肌力平衡者。

手术效果

1.患侧肢体消毒、铺单，通常不使用止血带。通过特制的消毒木托将患侧小腿托起架空，将预先组装好的伊氏架套入小腿（图12.44.5-5）。

2.穿针（图12.44.5-6）  先横行穿针，固定在最近和最远端的圆环上，穿针时要尽量靠近骺板。这2根要采用橄榄针，从外侧向内侧穿，应与骺板平行，位于近端骺板的稍下方和远端骺板的稍上方（a和b）。调整伊氏架，保持圆环与皮肤最少2cm的间隙，将上述2根针固定到圆环上。连接两组圆环的一根丝杠应位于胫骨表面的正前方，并与胫骨前缘平行。

接下来的2根针称作腓骨针，采用不带橄榄的克氏针，从外向内穿针。近端的要通过腓骨小头，由于腓总神经位于其后方，故应向前内侧几乎与胫骨内侧面垂直方向穿针（c）；远端的采用同样方向通过腓骨和胫骨穿针，但要固定在近侧组的近侧环上（d），以免损伤下胫腓韧带。

再将2根克氏针从外向内平行胫骨内侧面穿针，固定在近端和远端的远侧圆环上（e，f）。最后2根采用橄榄针从内向外横行穿针，固定在中间两个圆环上（g，h）。全部的8根针（近侧4根，远侧4根）固定后，取下连接两组圆环的丝杠，准备截骨。

3.截骨  伊氏架技术强调皮质骨切开术，保留髓腔结构和骨内膜完整。与股骨延长不同的是，胫骨延长应选择胫骨近端截骨。于胫骨嵴外缘1cm处纵行切开皮肤2cm，纵行切开胫骨骨膜，骨膜下剥离显露胫骨的内外侧，用板状拉钩将骨膜拉开（图12.44.5-7A）。

在近侧组最远侧克氏针下方1cm处做截骨，先用1cm宽的骨刀截断前侧皮质骨；然后换用0.5cm宽的骨刀依次截断外侧和内侧皮质骨（图12.44.5-7B）。由于在不损伤髓内结构的前提下是无法完成后侧皮质骨的截骨，因此，只能通过折骨术完成后侧截骨，即在后内侧和后外侧皮质骨切开处插入骨刀撬拨造成后侧皮质骨骨折（图12.44.5-7C）。为了证实截骨完全与否，应该牵拉远近侧两组圆环，同时外旋远侧组圆环来证实。缝合骨膜，关闭切口。

皮质骨切开术能否保护髓腔内血运，在学术界一直存在争议；此外，折骨术产生的后侧皮质骨的骨折线可能通向针道的一侧，从而影响固定的稳定性。因此单臂外固定架延长技术中介绍的截骨方法似乎更简单、易行，还可避免上述并发症，而且似乎不影响骨的愈合。

4.腓骨截骨  在腓骨中段做截骨，为了避免腓骨的提前愈合，最好截除一小段腓骨。

5.将远近两组圆环用4根丝杠或延长器连接起来（图12.44.5-8）。

麻醉方法

硬脊膜外腔阻滞麻醉，仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.在病儿可以耐受的前提下，尽早开始功能练习。最好术后第1d即开始小范围的膝关节和踝关节的屈伸练习；术后第2或3d扶拐行走。

2.儿童术后3～4d开始延长，青少年和成人推迟至术后1周。每天延长1.0mm，分4次进行。如果使用延长器，则延长即简单，又准确，每旋转听到一次响声，即延长0.25mm。

3.每2周复查一次X线片，了解骨痂生长情况及截骨端的对位对线。每天延长1mm只是个标准的延长速度，如果截骨端有长牢的迹象，可以加快延长速度；如果截骨端出现骨痂中断，必须减慢延长速度。

4.当X线片显示延长端的骨痂已经变成皮质骨时，建议先取掉连接两组圆环的丝杠或延长器。扶拐负重1～2周如无不适主诉、小腿临床检查稳定，再拆除伊氏架不迟。因为在上述期间一旦发生骨折，可以很容易再固定。许多专家喜欢在拆除伊氏架的几个月内，使用支具保护患肢。

 

伊氏架是Ilizarov对全世界矫形外科的一大贡献，也是一种神奇的、具有魔方般组合功能的矫形技术，可以解决矫形外科遇到的许多问题，其中肢体延长技术是其精髓。但是，在肢体延长过程中，会遇到许多问题，甚至出现并发症。如处理不当，就会影响延长的效果。Dror Paley（1990）将延长过程中发生的问题归纳为问题、障碍和并发症，并提出了解决的具体方法。其定义如下。

延长过程中的问题：一种在延长和固定期间可能发生、在延长结束之前通过非手术方法完全解决的困难。

延长过程中的障碍：一种在延长和固定期间可能发生、在延长结束之前通过手术方法完全解决的困难。

并发症：包括局部和全身、术中和术后并发症，即在延长结束前不能解决的困难。又分为轻微并发症和主要并发症。

1.肌肉挛缩  通常由于延长使得肌肉的张力增加所致。由于屈肌和伸肌的肌力不平衡，肌肉挛缩容易发生在强大的肌群一侧和跨越2个关节的肌肉。如胫骨延长中的小腿三头肌和股骨延长中的腘绳肌。另外，如果克氏针穿透肌腱或筋膜，将阻碍关节的活动度。因此，预防肌肉挛缩是肢体延长治疗中的一部分，主要预防措施包括体疗、使用支具和跨关节固定。体疗的重点放在被动牵伸受累的主要肌群。由于这些受累的肌群通常跨越2个关节，仅牵伸一端的肌肉是不够的，例如以小腿三头肌为例，先屈曲膝关节最大限度地背屈踝关节，然后保持踝关节背屈、被动伸直膝关节。应鼓励病儿每天重复这种练习。目前已明确的是主动练习和电刺激，有助于肌纤维的再生；持续被动练习的作用尚不确实。

防止肌肉挛缩的关键是尽可能长时间地将肌肉处于张力之下，临床实践证明每天少于6h的牵伸练习不足以预防肌肉挛缩，更何况绝大多数的病儿不能耐受这么长时间的练习。所以，只能借助支具的帮助，如Paley教授使用的伸膝支具和踝关节背伸支具保持膝关节完全伸直和踝关节背伸90°。伸膝支具只在夜间使用，使用8～12h；踝关节背伸支具要全天应用。支具要持续使用3～4周，直到肌肉张力减小时为止。另外就是使用动态支具，它允许膝关节主动屈曲，当放松时，支具会逐渐地将膝关节伸直。动态支具更符合人体生物力学。在胫骨延长较多时（大于6cm，特别是双平面延长时），建议把踝关节用克氏针固定，Ilizarov使用1根针将跟骨固定，Paley教授用2根针固定跟骨，保持踝关节背伸90°，同时应用膝关节支具保持膝关节伸直位。

当肌肉已经发生明显挛缩时，可以应用动态支具进行矫正治疗；另一治疗方法是先过度延长10mm，再压缩15mm，最终到达短缩10mm的目的，以减少软组织的张力。如果肌肉挛缩仍然存在，就要跨越关节再安装伊氏架，牵开关节挛缩；如果伊氏架取掉后发生挛缩，而且经过康复治疗无效，就要行肌腱延长术。

根据前面的定义，如果通过非手术疗法解决了肌肉挛缩，就是延长中的问题；如果在延长结束前通过手术解决的，就归为延长中的障碍；如果延长结束后挛缩仍然存在，经过非手术疗法最终克服了挛缩，归为轻微并发症；如果最终通过肌腱延长或关节囊松解解决的肌肉挛缩，就是主要并发症。

2.轴线移位  在延长过程中截骨端有逐渐位移的倾向，这是因为骨的两面肌肉不平衡所致。移位的方向取决于不同的骨骼和不同的截骨平面。股骨近端截骨，股骨倾向于内翻和向前成角；股骨远端截骨，股骨倾向于外翻和向前成角；胫骨近端截骨，胫骨倾向于外翻和向前成角；胫骨远端截骨，胫骨星倾向于内翻和向前成角。另一引起位移的因素是不稳定，包括伊氏架不稳定、克氏针失去张力和克氏针松动。

最好的治疗方法是预防。克氏针可以向预计倾斜的相反方向倾斜5°～10°。以胫骨近端为例，近端圆环应该内高外低、前高后低的位置。

如果位移发现的早（小于5°），可以完全纠正过来。即在发生位移的一侧过度延长（例如外侧每天延长5次，每次0.25mm；内侧只延长3次，每次0.25mm）。当位移大于5°，就要在延长丝杠上增加关节（图12.44.5-9A、B）；当延长距离较大时，需要置入额外的橄榄针将位移的骨端拉回来（图12.44.5-9C）；为了矫正向前成角，在截骨近端可以安置下降针（图12.44.5-10A、B）。

如果位移通过非手术疗法解决了，就归为延长中的问题；如果通过手术方式纠正的，就是延长中的障碍；如果位移已经愈合了，小于5°归为轻微并发症，大于5°归为主要并发症。

3.神经损伤  可以发生在术后，也可以发生在延长开始后。术者应该熟悉穿针平面的解剖，选择安全的区域进针，以避免穿针直接引起的神经损伤。横行穿针时，应该先将针插到骨头再开始钻，只钻透骨骼的两侧，然后通过敲击的方式将克氏针穿透对侧软组织。这样做的目的是减少在软组织中的旋转时间，降低将神经卷入造成的损伤几率。还有就是要掌握转速，高速容易造成局部明显的机械和热损伤，针的直径也与损伤呈正比，1.5～1.8mm的光面针很少造成神经损伤。另外请麻醉师不要使用肌松剂，以便穿针过程中如果伤到神经，就可观察到其所支配肌肉的收缩。如果术后病儿经常被严重的疼痛所痛醒，并指出疼痛来自受累克氏针附近，用一金属物体敲击该克氏针引起局部的感觉异常，如烧灼感或针刺样疼痛，就可确定该克氏针伤到了神经。一旦确认克氏针伤到了神经（无论术中，还是术后），就要将其拔除。

手术操作中引起神经损伤还可能来自胫骨皮质骨切开术的骨刀直接损伤、腓骨截骨中的线锯直接损伤和更多的来自手法完成后侧皮质骨折骨术的牵拉损伤。因此，在行胫骨近端的折骨术时，应该外旋远折端，以免损伤腓骨小头附近的腓总神经。

延长过程中引起的神经损伤非常少见，重点是要了解神经损伤的早期症状和体征。病儿会经常诉说局部明显不适，首先出现的体征是皮肤的感觉过敏和疼痛。疼痛可能是反射性的，如腓深神经损伤反射到踝关节的前方疼痛。接下来是肌力下降，最后出现肌肉麻痹。如果处理的及时，麻痹是可以避免的。治疗的重点是增加康复训练，特别是关节的功能训练和肢体负重；同时必须减慢延长速度，甚至完全停止延长数天到1周。重新开始延长时要比以前延长速度慢0.25～0.5mm/d。一旦肌力下降或肌肉麻痹出现，必须压缩伊氏架，期望神经损伤得到恢复。神经损伤发生后，特别是与固定针有关时，就应该做相应平面的神经减压术，如腓骨小头平面的腓总神经减压术。

术中引起的神经损伤，无论恢复与否，都归为并发症。延长过程中出现的神经损伤，经过处理恢复的为延长中的问题；经过神经减压恢复的，为延长过程中的障碍；延长结束后仍遗留的神经损伤，为并发症。

4.血管损伤  分为手术直接损伤和延长过程中损伤。前者主要为置入克氏针引起的动静脉损伤，由于采用的是直径较小的针，穿针引起的血管损伤很少发生。如果术中发生了血管损伤，应立即拔除克氏针，然后压迫止血。截骨也可能引起血管损伤，比如胫骨皮质骨切开术过程中骨刀可能损伤动脉，腓骨截骨过程中可能损伤静脉。一旦发生血管损伤，通常压迫或填塞止血即可奏效。偶尔会形成血肿、可能引起骨筋膜室综合征，应预防性地行筋膜切开减压术。如果术后怀疑骨筋膜室综合征，应进行临床检查和骨筋膜室测压，一旦确诊，就应急诊行筋膜切开减压术。测压是非常重要的诊断方法，因为牵拉痛的假阳性很高（由于固定针穿过肌肉）。延长过程中的血管损伤主要是延长速度过快、延长的距离太长所致，特别是后者。处理上就是减慢延长速度，甚至停止延长数天到1周。

肿胀：延长过程中肿胀是经常出现的，特别是病儿活动或行走过多。往往取掉伊氏架数月后肿胀才能消退。

血管损伤无论发生再造术中，还是延长过程中，都被归为并发症。

5.骨痂早期愈合  这种情况通常因为截骨不完全、开始延长时没有将截骨端拉开所致。还有就是术后延长开始的时间过晚（术后等待时间过长），以至于大量的骨痂形成，阻碍了截骨端的拉开。体征是固定针被拉成弓形，弓形的凸面朝向截骨端。延长期间为了纠正成角或位移也会发生这种情况。特别是股骨和腓骨的截骨端。

处理上可以继续延长，直到将愈合的骨痂拉断。必须告知病儿拉开骨痂的时候是很突然的、会感到疼痛、听到或感觉到拉开的响声。为了减轻疼痛，必须往回压缩几毫米。如果不这样做，可能导致截骨端过度分离、诱发延迟愈合以及不愈合。另一种处理方法是在麻醉下行闭合旋转折骨术。如果折骨术失败，则重新做皮质骨切开术。需要注意的是在截断新生骨时会大量出血，建议手术时使用止血带。

通过非手术方式解决了早期愈合，归为延长中的问题；通过手术则为延长中的障碍；只有当早期愈合迫使医师放弃了延长治疗，才算并发症。

6.迟愈合  许多因素可以导致延迟愈合，可以分为技术因素和病儿因素。技术因素包括截骨时创伤过大、开始时截骨端分离过多、伊氏架不稳定和延长速度太快。病儿因素包括感染、营养不良和代谢异常。

为了降低延迟愈合的风险，截骨时应最大限度地减少对骨膜和骨内膜的损伤。固定架不稳定也是导致延迟愈合的一个因素。当延长间隙中的骨痂不是纵向和平行生长，而是蜿蜒生长时，说明骨痂不健康，应该检查固定架的稳定性和固定针的张力，确保固定架坚强牢固，固定针保持张力。营养不良的病儿不适合做骨延长；低磷性佝偻病减慢新骨的形成。找不到延迟愈合的原因时，就要考虑感染的可能。

延迟愈合通常都是根据X线片诊断的，发现时往往都有较大的缺损。超声波检查可以早期发现新骨的形成，大约撑开延长2周即可观察到新骨形成的情况，为早期发现延迟愈合提供了新的诊断手段。

一旦发现延迟愈合，应立即反向加压（压缩）以刺激骨痂的生长和成熟，待断裂的骨痂恢复其连续性，再继续延长，但延长速度要减慢。这个过程可以反复进行。偶尔，这种方法也不能成功（超声显示新骨中间发现囊性改变），就要行植骨手术。

延迟愈合通过非手术方法到达愈合的为延长中的问题；如果通过另外置入克氏针治愈的为延长中的障碍；如果通过植骨手术治愈的就是并发症。

7.针道问题  与3个方面因素有关，即针与皮肤之间的活动、皮肤和骨之间软组织的多少和所用针的直径。重点是保持固定针的足够张力，以减少针与皮肤以及针与骨之间的活动；对皮肤施加一定的压力也是使固定针稳定的一种方法，即针眼处用商品化的泡沫海绵敷料和弹性夹对针眼皮肤施加压力，泡沫海绵还可起到屏蔽空气进入针眼的作用，还可在海绵上滴些抗生素。针道问题总是从外向内发展的，开始是软组织红肿，接下来软组织感染，最后导致骨髓炎。对于针道红肿，可以局部应用抗生素治疗，同时维持固定针的合适张力；当出现软组织感染，就要将针道切开引流，同时沿针道周围放射状地注射抗生素，如先锋霉素。大多数情况下，24h内即可控制针道感染。也可口服抗生素1周代替针道周围注射抗生素治疗。顽固的感染可以进入关节和引发针道周围的蜂窝织炎，治疗上必须拔除该固定针。如果该针拔除后影响了固定架的稳定，则必须重新置入另一根固定针。

针道感染通过采用局部方法、应用抗生素甚至拔除固定针而治愈者仍为延长中的问题；如果重新置入固定针，则为延长中的障碍；一旦发生骨髓炎，即为并发症。

8.再骨折  由于都是发生在取掉固定架之后，因而均为并发症。表现形式可以是愈合不全引起的轴向移位，也可以是完全骨折，还可以是竹节样压缩骨折。预防的最好方法是在取掉固定架之前认真评价延长区新生骨的质量，新生骨必须达到密度均匀一致、出现新生皮质骨的迹象，以及与周围骨组织没有透光区时才能取固定架。在取固定架的时机上必须遵守一个原则，即宁可晚取1个月，决不早取一天。

前面提到所有的再骨折都是并发症，那些导致短缩小于1cm、成角畸形小于5°的，归为轻微并发症；超过上述标准，为主要并发症。

9.关节僵直  也是晚期并发症，因为对抗肌肉挛缩或者骨延长增加了关节面的压力所致。当怀疑出现关节僵直时，如果固定架没有跨越关节，则增加组件跨越关节固定，同时在关节之间撑开5mm。

所有的关节僵直都归为并发症，其中膝关节伸直和踝关节背伸丧失15°，要比屈曲和跖屈丧失同样度数严重。

禁忌症