适应证

肩部骨肿瘤切除同种骨移植重建术适用于：

1.肱骨上端具有侵袭性的良性骨肿瘤。

2.外科分期ⅠA、ⅠB和ⅡA及对化疗敏感的ⅡB的肱骨上端恶性骨肿瘤。

手术效果

1.切口

切口起自肩峰前外下缘锁骨下1cm至锁骨中、外1/3交界处，再沿三角肌胸大肌间沟至三角肌止点，并可向远侧延伸。切开深筋膜，分别向两侧剥离，显露三角肌、胸大肌和头静脉（图3.1.3.1-6）。

2.显露肿瘤

以头静脉走向为标志辨认三角肌和胸大肌间沟，取活检处应包括在切除范围之内。切断胸大肌止点，向内牵开喙肱肌和肱二头肌短头，沿锁骨下缘及肩峰下缘横行切断三角肌部分起点，掀起三角肌显露肱骨上段，切断肱二头肌长头（图3.1.3.1-7～图3.1.3.1-8）。

3.确定截骨长度

根据病理检查结果及X线片确定骨切除长度，通常需超出X线片上病变范围3～5cm。根据需要可切断三角肌止点。切断背阔肌与大圆肌止点，保护桡神经（图3.1.3.1-9）。

4.切除肿瘤

确定截骨平面，环形切断骨膜，用线锯锯断肱骨干。持骨钳夹住肱骨近侧断段并外展，切断三头肌起点，自骨膜和瘤体包膜外向肩关节剥离，切开关节囊。标记肩袖诸肌腱，尽量保留其长度，切除肿瘤和肱骨上端。彻底止血。取远段髓内组织送病理检查，查明有无肿瘤细胞（图3.1.3.1-10）。

5.骨段移植

测量切除肱骨干的长度及肱骨头的直径，选择大小合适的关节软骨的同种骨段，修削冲洗后，置于缺损部位，保持松紧适度。

6.固定与缝合

用不吸收缝线做水平褥式缝合修复关节囊与肩袖（图3.1.3.1-11）。用6孔自动加压钢板或髓内钉固定植骨，保持移植骨段于45°～60°外展位（图3.1.3.1-12），将大圆肌、背阔肌及胸大肌止点缝于植骨相应部位，修复三角肌起点（图3.1.3.1-13）。用等渗生理盐水及抗生素液冲洗伤口，关闭伤口，放引流管于肌肉层深部。引流管外端妥善固定。

麻醉方法

采用全麻。仰卧位，肩关节外展30°，患肢肩胛下垫软枕。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.不可过度牵拉喙肱肌和肱二头肌短头，以免损伤肌皮神经和尺神经。截骨时注意保护桡神经。

2.由于肿瘤的生长，肩部血供丰富，且走向较乱，显露肿瘤时除识别和结扎旋肱前动脉外，每步均应注意结扎止血。

3.如能保留三角肌、胸大肌和其他主要肌腱，务必将其重新附丽于植骨的相应部位，这样既能恢复运动功能，又使移植骨段获得良好软组织覆盖。

4.整个手术过程中注意无菌操作，避免瘤组织播散种植。

术后处理

1.静脉滴注有效抗生素1～2周，然后口服抗生素2～3个月。

2.用肩“人”字石膏或外展位支架固定肩关节8～10周。待关节稳定，移植骨-受体骨接合部愈合后，可拆除石膏开始被动和主动功能锻炼。

 

1.感染

移植骨吸收是常见并发症。由于手术创伤大，暴露时间长，且系植入较大异体骨，故感染机会较大，多为深部感染，往往发生于术后1个月。少数病人因对植入骨产生排斥反应，表现为移植骨吸收液化，有液体从伤口渗出，亦可导致感染。发生感染后，应去除植入骨段；局部滴注引流，全身使用抗生素。等控制感染后，采用带血管腓骨游离移植重建肩关节。

2.内固定松动和骨折

拆除石膏后因内固定器材与植骨段之间产生应力，移植骨部分吸收，有时可造成钢板和髓内钉松动，此时可加强内固定或延长外固定时间直至骨段愈合。一旦发生植入骨段骨折，应取出已骨折的植骨段施行人工假体置换。

禁忌症