适应证

手术效果

以Ⅰ～Ⅲ型断掌再植为例。

1.清创

彻底切除已污染及失去生机的组织是手术基本原则。清创前须仔细研究X线片及观察掌部伤情，以判断软组织清除范围及骨骼缩短的长度。为缩短缺血时间，尽量由二组医师同时进行清创。

清创必须按解剖层次进行，在相应的解剖层次内有目的地寻找血管神经，为下一步骤做好准备。掌部肌肉除大鱼际肌特别重要外，其他小肌肉清创时允许大胆些。筋膜腔应予剪开，以预防筋膜腔高压综合征（图3.10.3.1-1～3.10.3.1-3）。

2.骨骼处理

腕骨骨折脱位较难复位及保持固定，近侧腕骨摘除或腕骨与桡骨融合于功能位，对手功能影响不大。掌骨亦允许做较多的缩短，但掌指关节要尽量保存完整。掌骨头损坏病例，原则上尽量避免融合，可做关节成形。拇指的腕掌关节尤其不应融合固定，日后可做关节移植或人工关节置换（图3.10.3.1-4）。

3.肌腱修复原则

对于切割伤，各条肌腱基本上可按原位缝合。掌近段离断者，腕伸屈肌腱修复可增加稳定性。近侧腕骨切除病例，腕伸屈肌腱修复可保存一定的腕关节活动。对于拇指除修复伸屈拇长肌腱外，拇外展长及拇短伸肌腱应尽量修复以加强拇指的稳定性。屈指深浅肌腱，在鞘管外整齐断裂者允许一期一起修复，即使术后粘连，还可做晚期松解治疗。

清创后肌腱如有较多缺损时，拇长屈肌腱及指深屈肌腱应尽量修复，拇伸及指伸肌腱亦应修复。如正中神经及尺神经的运动支不能修复或虽经修复而估计日后内在肌功能恢复可能性不大时，应多留长肌腱及腕伸屈肌腱以为日后重建对掌功能或蚓状、骨间肌功能时提供动力。

4.血液循环重建

将掌背粗大的静脉尽量地吻合，以保证血液回流畅通。

动脉的修复须视伤情及离断平面做灵活的调整。掌近段离断，经过缩短骨骼，桡尺动脉较易做直接端端吻合。掌中段离断的伤情是多种多样的，如在指总动脉段断裂，清创后较易直接端端吻合或血管移植修复。掌骨中段处离断，掌浅弓常破坏。远端为3根指总动脉，而近端仅2个断端，吻合形式须妥善安排，希望通过指蹼处的侧支循环使手指全部成活。一般情况下掌心动脉用不上。离断平面在掌骨基底处时，掌浅弓、掌深弓均受破坏。拇指血供主要来自拇主要动脉，是桡动脉通过解剖鼻烟壶底穿入掌内形成掌深弓前之最重要分支。如果在3支分叉处断裂，主要考虑修复拇主要动脉，以保证拇指血液供应。掌中段断掌的发生率高，再植成功率及成活率较掌近段离断为低，与重建血运困难有关。掌前段离断之血液循环重建与断指再建基本一样。当指总动脉在其远端分出两指固有动脉处断裂，1根指总动脉只能与1根指固有动脉吻合，因此设计需仔细，尽量使每个手指都有直接的血液供应。

5.神经的修复

断伤的神经原则上均应一期修复，争取恢复最佳的感觉和运动功能。掌部离断时神经肌支与肌肉常一起毁损，修复困难（图3.10.3.1-5，3.10.3.1-6）。但是大鱼际肌返支，如有可能应设法吻接或桥接。感觉神经断伤，无论在腕管、掌心或骨前段，均应一期修复。

6.皮肤的覆盖

一期封闭创面甚为重要，手掌皮肤难以转移，手背皮肤弹性较大，允许移动，但是宁肯合理地缩短骨骼，争取无张力下缝合，不要为保存长度而勉强缝合，造成皮肤边缘坏死等影响功能的并发症。

Ⅳ型断掌其断面可以是整齐的，亦可能不整齐。前者可按上述原则再植。对于不整齐的离断，完全凭术者的经验和能力来确定治疗方案。

麻醉方法

全麻或臂丛神经阻滞麻醉，平卧位，患肢置平桌上。

麻醉禁忌

术中注意事项

认识到掌部解剖结构及致伤的复杂性，术中根据不同的解剖层段决定手术方法。尤其是血管的重建，由于血管弓的存在，断掌后常常不是简单端端吻合，重建血液供应应考虑到各个手指。

术后处理

1.清创时，既要彻底切除一切污染和无生机组织，又要珍惜健康组织。清创时按毫米计组织去留。除皮肤边缘，肌腱和骨骼外，组织切除最好在显微镜下进行。

2.手术中发生血管痉挛应及时解除，尤其指动脉必须见其喷血良好才能吻合，否则吻合后易发血栓形成。

3.血管吻合的质量是再植成败的关键，必须集中精力，稳准轻巧的在显微镜下精细的缝合，每一针的缝合都必须保证质量。

4.血管神经吻合时不可有张力，长度不足，可采用移植术。前臂皮下小静脉，废弃指的血管神经以及桡神经浅支，均可做为移植材料。

 

1.血液循环危象

主要是再植手指发生血管痉挛或血栓形成，两者在临床上很难区别。如果发生动脉性血液循环危象，患指呈现苍白，指腹张力低，皮温低于健指2～3℃，指端小切口出血很少或不出血；静脉危象，则手指呈紫色，指腹张力高，皮温亦低于健指2℃左右，指端小切口出血涌呈暗红色。毛细血管压迫试验可供参考，但不太灵敏。一旦发生血液循环危象应及时处理，首先采用解痉药，如果无效，最好在1～2h内手术探查。绝不可以观察过久延误时机。

2.感染

再植手术后感染较少，但是，一旦感染会影响断掌的成活，或形成慢性骨髓炎。因此，再植术后除了常规应用抗生素外，还要经常更换敷料，观察患指情况。

3.高凝状态和出血倾向

个别病人断指再植手术后，发生高凝状态或出血倾向，其原因尚不明。患者最好常规检查血小板计数，如果超过300×109/L应及时采用肝素等抗凝疗法。对于出血倾向者，在不影响患指血液循环情况下，可适当的减少低分子右旋糖酐-40等抗凝药量，必要时输少量新鲜全血等。并注意防止外伤和其他脏器大出血。

禁忌症