适应证

腰3～5椎体结核病灶清除术适用于：

1.有明显骨质破坏，死骨形成不易吸收者。

2.有脓肿形成不易吸收者。

3.有窦道经久不愈者。

4.有脊髓受压，出现大小便困难，双下肢瘫痪者。

手术效果

1.切口  腹部倒“八”字切口。由外上向内下走行，即由第12肋尖开始，沿下内方髂前上棘内2～3cm下行至耻骨联合上方为止。切口高低，应根据病椎位置而定，腰3～4病变应比腰4～5略高。一般切口长为15～16cm，且从脓肿大的一侧做切口。一侧脓肿清除不彻底时，依病人体质情况，再决定是否做对侧切口（图3.12.1.5-4）。

2.显露病灶  采用腹膜外进路。沿切口方向，上部切开腹外斜肌纤维，下部切开腹外斜肌腱膜。在切口中部切开腹内斜肌，腹横肌或钝性分离两层肌肉至腹膜外脂肪，伸入手指，将腹膜与腹横肌筋膜分离开。用大弯血管钳夹住两层肌肉纤维切断结扎，防止出血。在操作中不要切开腹直肌前鞘而误入腹腔。切口下端不要损伤腹壁下动、静脉，脓肿大时可将血管顶向前方或移位于内外侧，因此在做下部切口时，应触摸清楚腹股沟韧带上方血管搏动的位置（图3.12.1.5-5）。切勿损伤髂外动、静脉。

3.三层腹肌切开后，即可显露腹膜，用盐水纱布裹住手指将腹膜、输尿管、卵巢、血管推向中线，露出腰大肌脓肿前内缘至腹主动脉及下腔静脉为止。操作中勿损伤腹膜及输尿管等内容物。一旦损伤，应给予修补。

4.清除病灶  用纱布保护好周围组织，在脓肿中心纵行切开一个小口，吸引器吸净脓汁，扩大脓肿壁切口，用刮匙反复搔刮脓腔及脓肿壁，清除全部干酪样组织和沉积在脓肿底部的死骨。清除完毕后，用温热盐水纱布填塞止血。当脓肿位于腰大肌深部须作扩大脓肿壁时，注意不要损伤骶神经和髂外或髂总血管（图3.12.1.5-6，3.12.1.5-7）。

5.在脓肿内或脓肿外的瘘管寻找椎体病灶。找到病灶后，处理好1～2处腰动、静脉，即可显露出病椎的侧前方，进行骨病灶清除。如椎体仅一侧有破坏和脓肿形成，对侧不明显者，做一侧即可，若椎体两侧均有破坏及脓肿大者，对侧也应做切口进行病灶清除。

6.如病灶稳定，清除彻底，脊柱不稳，可以同时做髂骨移植，如果无条件做一期植骨而脊柱又不够稳定者，可待3～4周后进行后路植骨融合术。

7.关闭伤口  病灶清除完后，冲洗创口，放入异烟肼200mg，硫酸链霉素1g。分层关闭伤口。

麻醉方法

仰卧位，腰部垫软枕，两髋、膝关节保持轻度屈曲位置，并用腿带固定双侧下肢。气管内插管、静脉复合麻醉安全，亦可硬膜外阻滞麻醉。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.勿损伤腹膜，分离腹膜时最好不要直接用手指，应用纱布裹住手指后再仔细进行操作，一旦损伤破口，要及时缝合修补。

2.脓肿大者做下端切口时，不要误伤髂外血管，必须摸清楚血管搏动后方可下刀。

术后处理

1.腹膜撕裂

多见于切口太靠近内侧，把腹直肌鞘切开误入腹腔，已进行过多次手术，长期混合感染窦道形成的病人，因这些病人局部往往粘连严重，在分离腹膜过程时极易产生这一并发症。

2.腰丛神经干损伤

当腰大肌脓肿位于深处时，腰丛神经干可以位于脓腔当中或前方脓肿壁内。如果切开脓肿壁和刮脓腔时不小心就可损伤，如断裂应立即缝合。

禁忌症